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工伤调解协议书简单范本

甲方（单位）：________________

乙方（员工）：________________

鉴于甲乙双方在工伤事故处理过程中，本着公平、公正、自愿的原则，就乙方在工作中遭受的工伤事宜达成以下调解协议：

一、工伤事实及认定

乙方于____年__月__日，在甲方工作期间，因________（简要描述事故原因及经过）遭受工伤。甲方已按照国家相关法律法规及时向有关部门报告，并经相关部门认定为工伤。

二、工伤待遇

1.甲方按照国家有关工伤待遇的规定，为乙方支付以下费用：

（1）医疗费用：甲方负担乙方因工伤产生的全部治疗费用，包括门诊、住院、药品、检查等费用。

（2）停工留薪待遇：乙方在治疗期间，甲方按照乙方工资的____%支付停工留薪待遇。

（3）一次性伤残补助金：根据乙方伤残等级，甲方一次性支付给乙方人民币____元。

2.乙方在治疗期间，甲方为乙方缴纳的各项社会保险费用照常缴纳。

三、赔偿金额及支付方式

1.经双方协商一致，甲方一次性赔偿乙方人民币____元（大写：____________________元整），作为乙方因工伤所造成的一切损失赔偿。

2.甲方在本协议签订之日起____个工作日内，将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。

四、协议生效及解除

1.本协议经甲乙双方签字（或盖章）后生效，对双方具有法律约束力。

2.在赔偿款项支付完毕后，乙方同意放弃就本次工伤事故向甲方提出的任何其他赔偿要求。

五、保密条款

甲乙双方同意，对本次工伤事故的处理及本协议内容予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。

六、争议解决

如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（单位）：________________

签字/盖章：_____________

日期：____年__月__日

乙方（员工）：________________

签字：_____________

日期：____年__月__日