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2025年中医院医疗质量持续改进实施方案

一、背景与目标

随着人们对中医药服务需求的不断增长，以及医疗行业竞争的日益激烈，提升中医院医疗质量成为当务之急。2025年，我院将以提高医疗服务水平、保障医疗安全、增强患者满意度为核心，全面实施医疗质量持续改进方案，确保为患者提供更加优质、高效、安全的中医药服务。具体目标如下：

1.医疗事故发生率显著降低，较上一年度下降[X]%。

2.门诊和住院患者满意度分别达到[X]%和[X]%以上。

3.中医药特色疗法的应用比例提高[X]%，充分发挥中医药在疾病治疗和预防中的独特优势。

4.医疗核心制度执行合格率达到100%，确保医疗工作的规范化和标准化。

二、组织架构与职责

1.医疗质量持续改进领导小组

由院长担任组长，分管医疗的副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科、药剂科、检验科等相关职能科室负责人。

负责制定医院医疗质量持续改进的总体目标、政策和年度计划，定期召开会议，审议和决策医疗质量改进的重大事项，协调各部门之间的工作，确保方案的顺利实施。

2.医疗质量控制小组

以各临床科室为单位，由科主任担任组长，成员包括护士长及资深医师。

负责落实医院医疗质量持续改进方案在本科室的具体实施，制定科室医疗质量控制指标和工作计划，定期对科室医疗质量进行检查和评估，及时发现问题并提出整改措施，组织科室人员开展医疗质量改进活动。

3.专项工作小组

根据医疗质量改进的重点领域，成立医疗安全、病历质量、合理用药、院感防控等专项工作小组，由相关职能科室负责人担任组长。

负责制定专项工作的具体实施方案和考核标准，对专项工作进行日常监督和检查，定期向医疗质量持续改进领导小组汇报工作进展情况，提出改进建议。

三、重点工作内容及措施

（一）加强医疗核心制度落实

1.完善制度建设

对现有的医疗核心制度进行全面梳理和修订，结合国家最新的法律法规和行业标准，确保制度的科学性、合理性和可操作性。

明确各项制度的执行流程和责任主体，制作详细的制度手册和操作指南，发放到每位医务人员手中。

2.强化培训教育

定期组织医务人员开展医疗核心制度培训，通过专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式，使医务人员深刻理解制度的内涵和要求，提高制度执行的自觉性和准确性。

新入职医务人员必须接受医疗核心制度的岗前培训，经考核合格后方可上岗。

3.严格监督考核

建立健全医疗核心制度执行情况的监督考核机制，定期对各科室制度执行情况进行检查和评估。

对违反医疗核心制度的行为，按照医院相关规定进行严肃处理，并纳入个人绩效考核。

（二）提高病历书写质量

1.加强培训指导

组织病历书写规范培训，邀请专家进行授课，讲解病历书写的最新标准和要求，分享优秀病历案例。

定期开展病历书写点评活动，对存在的问题进行集中分析和讲解，指导医务人员提高病历书写水平。

2.建立激励机制

开展优秀病历评选活动，对书写规范、内涵丰富、具有示范作用的病历进行表彰和奖励。

将病历书写质量纳入科室和个人绩效考核，与奖金、职称晋升等挂钩，充分调动医务人员的积极性和主动性。

3.强化环节质控

建立病历质量三级质控体系，即科室质控小组、医务科和质控科三级质控。

科室质控小组对每份病历进行实时监控和审核，发现问题及时反馈给主管医师进行修改；医务科定期对各科室病历进行抽查，对存在的共性问题进行通报和整改；质控科每季度对全院病历进行全面检查和评估，形成书面报告，提交医疗质量持续改进领导小组。

（三）规范诊疗行为

1.制定临床诊疗指南和路径

组织各临床科室结合中医药特色和临床实际，制定常见疾病的临床诊疗指南和路径，明确诊断标准、治疗方案、用药规范等。

定期对诊疗指南和路径进行更新和完善，确保其科学性和实用性。

2.加强临床用药管理

成立药事管理与药物治疗学委员会，加强对临床用药的监督和管理。

制定抗菌药物、中成药、辅助用药等专项用药管理制度，严格控制药物的合理使用。

定期开展处方点评和医嘱审核工作，对不合理用药行为进行干预和纠正。

3.开展多学科协作诊疗

建立多学科协作诊疗机制，针对疑难复杂疾病，组织相关科室专家进行联合会诊，制定个性化的治疗方案。

加强科室之间的沟通与协作，提高诊疗效率和质量。

（四）提升中医药特色服务水平

1.加强中医药人才培养

制定中医药人才培养计划，通过选派人员到知名中医院进修学习、邀请中医药专家来院讲学、开展中医药学术交流活动等方式，提高医务人员的中医药理论水平和临床技能。

鼓励医务人员参加中医药学历教育和继续教育，支持开展中医药科研工作。

2.推广中医药特色疗法

加大对中医药特色疗法的宣传和推广力度，在门诊和病房设置中医药特色疗法展示区，向患者介绍中医药特色疗法的优势和适用范围。

各临床科室根据科室特点，积极开展针灸、推拿、拔罐