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护理文书书写规范

护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗、教学、科研的重要资料，同时还是衡量医院护理管理水平和护理质量的重要标志，在医疗纠纷处理和法律诉讼中具有重要的证据价值。以下是一份详细的护理文书书写规范：

一般要求

护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的护理文书应当符合保存期限的要求。文书中应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

体温单

体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，是护理文书的重要组成部分，应使用卫生部统一制定的体温单格式。

眉栏项目

用蓝黑墨水或碳素墨水填写。一般项目包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）等，均应填写齐全，字迹清晰。入院日期按照“年-月-日”顺序填写。

日期栏

每页体温单的第一日应填写年、月、日，其余6天只填日，如在6天中遇到新的月份或年度开始，则应填月、日或年、月、日。

住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数

自手术次日开始计数，连续填写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

体温、脉搏、呼吸曲线绘制

体温一般以口腔温度为准，如因病情不允许测口温者，可测腋温或肛温，在体温单相应栏内注明。体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。

脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。若有脉搏短绌，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划直线填满。

呼吸以蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。也可在呼吸栏内用阿拉伯数字上下交错记录，每呼吸一次记录一个数字，相邻的两次呼吸记录用逗号隔开。

底栏填写

大便次数：每24小时记录一次，记前一日的大便次数。未解大便记“0”，灌肠后排便记为“1/E”，“12/E”表示灌肠后排便两次，“11/2E”表示自行排便一次，灌肠后又排便两次。

出入液量：记录前一日24小时的出入液量，入量包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。

血压：以分式表示，分子为收缩压，分母为舒张压，单位为mmHg。新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。

体重：以千克（kg）为单位记录。新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。

空格作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液、腹围等。

医嘱单

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的医疗指令，护士必须严格按照医嘱执行。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单

长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱方才失效的医嘱。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医师下达医嘱后，护士应当在执行时间栏内填写执行时间并签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。

临时医嘱单

临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行一次的医嘱。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱执行后，护士应在执行时间栏内填写执行时间并签名。需在限定时间内执行的临时医嘱，护士应严格按照医嘱要求的时间执行。

护理记录单

护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。

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