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急性非创伤性硬脑膜外血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，58岁，因“突发头痛伴意识障碍2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳（家属述近1个月未规律服药）；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前无明显诱因突发剧烈头痛，呈“炸裂样”，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，非喷射性。家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂急呼急救车送至我院。急诊途中患者出现烦躁不安，时有肢体躁动。入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP175/105mmHg，SpO95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.急诊头颅CT（2025年3月10日15:00）：右侧额颞部颅骨内板下可见梭形高密度影，边界清晰，最大厚度约15mm，范围约4.0-×5.5-，相应脑实质受压，中线结构向左移位约3mm，右侧侧脑室受压变窄。脑沟、脑回清晰，未见明显脑梗塞灶。诊断提示：右侧额颞部急性硬脑膜外血肿。

2.实验室检查：血常规：WBC11.2×10/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT230×10/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；血糖：9.8mmol/L；电解质：K3.8mmol/L，Na1xmmol/L，Cl102mmol/L；肝肾功能：ALT45U/L，AST38U/L，BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，TnI0.03ng/ml。

3.心电图：窦性心律，心率98次/分，ST-T段未见明显异常。

（四）护理评估

1.意识状态：患者呈嗜睡状态，GCS评分12分，对疼痛刺激反应灵敏，但回答问题欠准确，定向力、记忆力障碍。

2.生命体征：体温正常，脉搏稍快，呼吸略促，血压偏高，提示可能存在颅内压增高。

3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体肌力稍弱，需警惕血肿扩大导致肢体功能进一步恶化。

4.心理社会状况：患者家属因突发病情感到焦虑、紧张，对疾病预后担忧，需加强沟通与心理支持。

5.基础疾病评估：高血压、糖尿病控制不佳，为脑出血的高危因素，需在护理过程中加强血压、血糖监测与控制。

二、护理计划与目标

（一）首要护理问题及护理目标

1.急性颅内压增高与硬脑膜外血肿压迫脑实质有关

护理目标：患者颅内压维持在正常范围（成人颅内压70-200mmHO），意识状态无恶化，GCS评分稳定或提高；未发生脑疝等严重并发症。

护理措施依据：颅内压增高是急性硬脑膜外血肿患者最主要的危险，及时降低颅内压、防止脑疝形成是护理的关键。通过体位调整、脱水剂应用、病情观察等措施，可有效控制颅内压。

2.意识障碍与颅内血肿压迫脑组织导致脑功能受损有关

护理目标：患者意识状态逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，直至清醒，定向力、记忆力逐渐恢复。

护理措施依据：意识状态是反映颅内病情变化的重要指标，通过密切观察意识变化，及时发现病情x，为治疗提供依据；同时采取促醒措施，促进脑功能恢复。

3.有受伤的风险与意识障碍、烦躁不安有关

护理目标：患者住院期间未发生坠床、撞伤、抓伤等意外伤害。

护理措施依据：意识障碍患者自我保护能力下降，易发生意外伤害，需采取安全防护措施，如加床档、约束带使用等，保障患者安全。

4.体液不足的风险与呕吐、应用脱水剂有关

护理目标：患者体液平衡维持良好，尿量维持在30ml/h以上，皮肤弹性正常，电解质水平在正常范围。

护理措施依据：呕吐和脱水剂的应用易导致患者体液丢失，需加强液体出入量监测，及时补充液体，维持电解质平衡。

5.知识缺乏与患者及家属对疾病病因、治疗方案、护理要点及预后不了解有关

护理目标：患者家属能掌握疾病相关知识，积极配合治疗与护理，能正确进行出院后的家庭护理。

护理措施依据：患者及家属对疾病的认知程度直接影响治疗护理的配合度，通过健康教育，提高其认知水平，促进患者康复。

6.潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成