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医联体双向转诊申请表
表格编号：YLTT-2025
转诊类型：□上转（成员医院→牵头医院）□下转（牵头医院→成员医院）
转诊方式：□急诊转诊□普通转诊□绿色通道转诊
一、患者基本信息
项目
内容填写
患者姓名
________________________
性别
□男□女
年龄
____岁（出生日期：____年__月__日）
身份证号
________________________
联系电话（患者/家属）
________________________
现住址
________________________
医保类型
□职工医保□居民医保□新农合□其他（______）
医保卡号
________________________
二、转出医院信息（填写方）
项目
内容填写
转出医院名称
________________________（□牵头医院□成员医院）
转出科室
________________________
主治医生姓名/职称
/
科室主任姓名/职称
/
转诊申请日期
____年__月__日____时____分
联系电话（科室）
________________________
三、转诊核心信息
1.主要诊断与病情摘要
主要诊断（ICD-10编码）：________________________
次要诊断（如有）：________________________
病情摘要（含症状、体征、关键检查结果）：
2.转诊理由（需符合《医联体双向转诊目录》）
□疑难重症需进一步诊断（具体：）
□复杂手术需术前评估/实施（具体：）
□术后康复期需延续治疗（具体：）
□慢性病稳定期需基层管理（具体：）
□其他（需说明：________________________）
3.已完成检查/治疗情况
关键检验检查项目（附报告编号）：
已实施治疗措施（药物/手术/康复等）：
4.转诊附带资料清单
□电子病历摘要（已上传医联体系统）□纸质病历复印件（__页）
□检验报告（份）□影像学资料（CT/MRI/超声等，__份）
□用药清单□过敏史说明□其他（________________）
四、接收医院确认信息（反馈方）
项目
内容填写
接收医院名称
________________________（□牵头医院□成员医院）
接收科室
________________________
接诊医生姓名/职称
/
接收意见
□同意接收，预计接诊时间：____年__月__日____时____分
□需补充资料（具体：________________________）
□暂无法接收（原因：________________________）
反馈日期
____年__月__日____时____分
联系电话（科室）
________________________
五、双方签字确认
转出医院确认
接收医院确认
主治医生签字：__________日期：____年__月__日
接诊医生签字：__________日期：____年__月__日
科室主任审核：__________日期：____年__月__日
科室主任审核：__________日期：____年__月__日
医院（盖章）：________________________日期：____年__月__日
医院（盖章）：________________________日期：____年__月__日
六、备注
本表格一式两份，转出医院与接收医院各执一份，作为转诊凭证存档；
急诊转诊可先通过医联体信息系统/电话紧急沟通，24小时内补填本表格；
患者信息需严格保密，不得泄露给无关第三方（符合《医联体合作协议》保密条款）；
下转患者需附加《出院患者延续治疗方案》（由牵头医院填写），明确随访要求。
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