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急性感染心包积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“发热伴胸痛3天，加重伴呼吸困难1天”于2025年9月10日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴胸骨后压榨样疼痛，疼痛随呼吸及咳嗽加重，无放射痛，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但胸痛症状缓解不明显。1天前上述症状加重，出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，夜间不能平卧，为求进一步诊治来院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。近期无外出旅行史，无传染病接触史。

（二）入院时评估

1.生命体征评估

体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。

2.症状与体征评估

（1）胸痛：胸骨后持续性疼痛，评分6分（数字评分法，0-10分），深呼吸、咳嗽时疼痛加剧，按压胸骨下段可有压痛。（2）呼吸困难：呼吸急促，节律规整，半坐卧位时稍缓解，口唇轻度发绀，无三凹征。（3）全身症状：乏力、食欲减退，无恶心呕吐，无腹胀腹泻。（4）心脏体征：心尖搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心率112次/分，律齐，未闻及病理性杂音。（5）其他：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

3.辅助检查评估

（1）血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。（2）C反应蛋白（CRP）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。（3）降钙素原（PCT）：1.2ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。（4）生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。（5）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml，轻度升高）。（6）心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联低电压，ST段广泛抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV）。（7）胸部X线片：心影呈“烧瓶样”扩大，双肺纹理清晰，无肺淤血及胸腔积液征象。（8）心脏超声：心包腔内可见液性暗区，左室后壁后方液性暗区宽度约2.5-，右室前壁前方液性暗区宽度约2.0-，提示大量心包积液；左室射血分数（LVEF）60%，各心腔大小正常，室壁运动协调。（9）心包穿刺液检查：急诊行心包穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约200ml，送检结果示：白细胞计数800×10?/L，中性粒细胞比例75%，蛋白质35g/L，葡萄糖3.0mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L；细菌培养及药敏试验待回报；脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞。

4.心理社会评估

患者因起病急、症状重，担心病情预后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问病情。家属对疾病认知不足，亦存在担忧心理，积极配合治疗护理。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

5.护理问题初步评估

根据入院评估，初步确定患者存在以下护理问题：（1）疼痛：与心包炎症刺激有关；（2）气体交换受损：与大量心包积液压迫肺组织、限制肺扩张有关；（3）体温过高：与细菌感染引起的急性炎症反应有关；（4）焦虑：与病情危急、担心预后有关；（5）知识缺乏：与对急性感染性心包积液的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关；（6）潜在并发症：心包填塞、感染性休克、心律失常等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与护理目标对应表

针对上述护理问题，制定以下护理目标及相应护理措施：

1.疼痛：胸骨后疼痛，评分6分

护理目标：患者入院24小时内疼痛评分降至3分以下，住院期间疼痛得到有效控制，无严重疼痛发作。护理措施：（1）密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每2小时评估1次疼痛评分并记录。（2）指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或前倾坐位，减少胸廓活动，减轻疼痛。（3）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。（4）避免诱发疼痛的因素，如剧烈咳嗽、深呼吸、情绪激动等，指导患者缓慢呼吸、放松心情。（5）必要时遵医嘱给予吗啡类镇痛药，但需注意呼吸抑制等不良反应。

2.气体交换受损：呼吸急促，血氧饱和度93%（吸氧3L/min）

护理目标：患者住院期间血氧饱和度维持在95%以上，呼吸困难症状缓解，呼吸频率恢复至12