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急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，农民，因“右上腹疼痛伴发热3天，加重6小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。入院时T39.2℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?96%（自然状态下）。体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，伴恶心、未呕吐，无畏寒、发热，无肩背部放射痛，自行服用“消炎利胆片”后症状无缓解。1天前疼痛加重，呈绞痛样，向右肩背部放射，伴发热，体温最高达38.5℃，遂至当地卫生院就诊，予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗（具体剂量不详），症状无明显改善。6小时前患者疼痛剧烈难忍，体温升至39.5℃，伴寒战、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，为求进一步诊治急诊转入我院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近3天体重减轻约1.5kg。

（三）既往史

既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“阑尾切除术”；否认药物过敏史；预防接种史随当地。

（四）身体评估

1.生命体征：T39.2℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?96%。

2.全身情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数（WBC）18.6×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）92.3%，淋巴细胞百分比（L%）5.8%，红细胞计数（RBC）4.2×1012/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）210×10?/L。

2.血生化（2025-09-10急诊）：总胆红素（TBIL）35.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）17.4μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）128U/L，谷草转氨酶（AST）95U/L，碱性磷酸酶（ALP）180U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）210U/L，血清淀粉酶（AMY）85U/L，血糖（GLU）6.8mmol/L，血肌酐（Cr）78μmol/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。

3.凝血功能（2025-09-10急诊）：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，凝血酶时间（TT）16.8s。

4.腹部超声（2025-09-10急诊）：胆囊大小约12-×6-，壁增厚约0.8-，毛糙，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，胆总管上段扩张，直径约1.2-，下段显示不清，胰腺回声均匀，未见明显异常。提示：急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管上段扩张。

5.腹部CT（2025-09-10急诊）：胆囊明显增大，壁增厚伴强化，囊内可见结石影，胆囊周围可见渗出液，肝内胆管轻度扩张，胆总管上段扩张，未见明显结石影。胰腺未见明显异常，腹腔内未见明显积液。提示：急性化脓性胆囊炎，胆囊结石，胆囊周围渗出，肝内外胆管轻度扩张。

6.心电图（2025-09-10急诊）：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段无明显异常。

（六）诊断

1.西医诊断：急性梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊结石，胆总管上段扩张，轻度肝功能损害，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

2.中医诊断：腹痛（肝胆湿热证）。

（七）护理评估

1.生理评估：患者目前存在高热、右上腹剧烈疼痛、恶心呕吐等症状，白细胞及中性粒细胞显著升高，提示感染严重；肝功能异常、胆红素升高提示胆道梗阻及肝功能损害；电解质紊乱提示患者存在体液失衡风险。

2.心理评估：患者因病情急重、疼痛剧烈，对手术及预后存在担忧，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，迫切希望得到有效治疗。

3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，子女均在外地工作，入院时由配偶陪同，家庭支持系统尚可，但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）