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急性红细胞增多症伴缓解的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，因“头晕、头痛伴面色潮红2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒烟酒1年。已婚，育有1子，儿子及配偶体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，伴面色潮红、四肢末端麻木，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体活动障碍。自行服用“布洛芬”后症状稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，头晕明显，行走时需家人搀扶，头痛加剧，影响睡眠，伴心慌、胸闷，活动后明显。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，红细胞计数7.8×1012/L，血红蛋白225g/L，红细胞压积68%，血小板计数350×10?/L。门诊以“红细胞增多症待查”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色潮红，结膜充血。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢末端轻度发绀，皮温稍高，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数7.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白225g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积68%（参考值40-50%），血小板计数350×10?/L（参考值100-300×10?/L），中性粒细胞比例72%（参考值40-75%），淋巴细胞比例20%（参考值20-50%）。

2.血生化检查（2025年3月10日入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年3月10日入院后）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）。

4.骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系均增生，红系增生明显活跃，占45%，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常。粒系占40%，各阶段比例及形态正常。巨核系占10%，血小板成簇分布。骨髓活检提示骨髓造血组织增生明显活跃，脂肪组织减少，红系造血岛增多。

5.遗传学检查（2025年3月13日）：JAK2-V617F基因突变阳性，BCR-ABL融合基因阴性，CALR、MPL基因突变阴性。

6.影像学检查（2025年3月11日）：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显异常；心脏彩超示心内结构及功能未见明显异常；腹部彩超示肝脾未见肿大，双肾未见异常。头颅CT示未见明显出血及梗死灶。

7.动脉血气分析（2025年3月10日入院后）：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE0.5mmol/L，SaO?98%。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在头晕、头痛、心慌、胸闷等症状，血压偏高（155/95mmHg），红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积明显升高，血液黏稠度增加，有发生血栓形成、出血等并发症