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急性呼吸衰竭的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴气促3天，加重12小时”于2025年9月10日14:30由急诊收入呼吸内科重症监护病房。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动半卧位。入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸34次/分，血压156/88mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年（约20支/天，已戒烟5年），高血压病史8年，最高血压170/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、发热等不适，自行口服“氨溴索口服液”治疗，症状无明显改善。12小时前患者气促明显加重，静息状态下仍感呼吸困难，伴烦躁、出汗，咳大量黄脓痰，不易咳出，体温升至38.5℃，家属遂送至我院急诊。急诊查血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg，HCO??29mmol/L，BE-1.2mmol/L；血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比10.5%；胸部CT示：双肺散在斑片状模糊影，以双下肺为主，伴肺气肿改变；急诊以“急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神差，烦躁不安，口唇及甲床发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。

2.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部：胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动不对称，右侧呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，以双下肺为主，可闻及散在哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.四肢与神经系统：四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血气分析：2025年9月10日14:00（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg，HCO??29mmol/L，BE-1.2mmol/L，SaO?82%。

2.血常规：2025年9月10日14:10：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比10.5%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

3.生化检查：2025年9月10日14:15：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L。

4.胸部CT：2025年9月10日14:20：双肺散在斑片状、片絮状模糊影，密度不均，以双下肺叶为著，考虑肺部感染；双肺透亮度增高，肺纹理稀疏、紊乱，胸廓前后径增大，提示慢性阻塞性肺疾病伴肺气肿改变；心影大小形态尚可，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

5.心电图：2025年9月10日14:25：窦性心动过速，心率110次/分，未见明显ST-T改变。

6.痰培养+药敏：2025年9月10日15:00送检，结果待回报。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.肺部感染；4.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者为老年男性，有COPD、高血压等基础疾病，此次因肺部感染诱发COPD急性加重，导致Ⅱ型呼吸衰竭，存在缺氧及二氧化碳潴留，病情较重，随时可能出现呼吸衰竭加重、肺性脑病、心力衰竭等并发症，需密切监护及积极治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺通气不足、通气/血流比例失调、肺部感染有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多，咳嗽无力有关。

3.体温过高与肺部感染引起的炎症反应有关。

4.焦虑与呼吸困难、担心病情预后有关。

5.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。

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