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急性化脓性胆管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，农民，因“右上腹疼痛伴发热、黄疸3天，加重12小时”于2025年9月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时需家属搀扶。自述既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗，近1年偶有右上腹隐痛，自行服用“消炎利胆片”后缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均健康。家族史：无传染病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物。同时出现发热，体温最高达39.2℃，自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至37.8℃，但数小时后再次升高。1天前发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，粪便颜色变浅。12小时前上述症状明显加重，腹痛加剧，呈绞痛样，体温持续波动在39.5-40℃之间，伴寒战，意识略显模糊，家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；肝功能：总胆红素58.4μmol/L，直接胆红素42.1μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶132U/L；腹部B超示：胆囊增大，壁增厚毛糙，内见多个强回声光团，最大直径约1.2-，后方伴声影，胆总管扩张，直径约1.5-，内可见范围约2.0×1.0-的低回声团块，考虑结石梗阻。急诊以“急性化脓性胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石”收入我科。

（三）身体评估

T39.8℃，P128次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（鼻导管吸氧3L/min）。身高158-，体重55kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神差，急性痛苦面容，皮肤、巩膜中度黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，单核细胞百分比1.9%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：总胆红素58.4μmol/L，直接胆红素42.1μmol/L，间接胆红素16.3μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶132U/L，碱性磷酸酶210U/L，γ-谷氨酰转肽酶280U/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.2g/L。血淀粉酶58U/L。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025-09-10急诊）：肝脏大小形态正常，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，直径约1.5-，内可见范围约2.0×1.0-的低回声团块，后方伴声影，考虑结石。胆囊增大，大小约9.0×4.5-，壁增厚毛糙，厚约0.5-，内见多个强回声光团，最大直径约1.2-，后方伴声影，胆囊内透声差，可见细密点状回声。胰腺大小形态正常，回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常。腹部CT（2025-09-10入院后）：胆总管下段见类圆形高密度影，直径约1.0-，上方胆总管扩张，直径约1.6-，肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，壁增厚，内见多发结石影，胆囊周围可见少量渗出影。肝脏实质密度均匀，未见明显异常密度灶。胰腺未见明显异常。双侧肾周脂肪间隙清晰。

3.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）医疗诊断与治疗原则

1.医疗诊断：急性化脓性胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、代谢性