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急性化脓性上颌窦炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，职员，因“双侧鼻塞伴流脓涕、头痛5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素生活规律，否认吸烟、饮酒史，近期因工作繁忙经常熬夜加班。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，夜间加重，影响睡眠，伴流黄绿色黏脓涕，量较多，不易擤尽，同时出现双侧颧部及前额部胀痛，呈持续性钝痛，低头、弯腰时疼痛明显加重。自行口服“感冒灵颗粒”3天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，头痛剧烈，体温升至38.7℃，伴嗅觉明显减退，食欲下降，遂来我院就诊，门诊以“急性化脓性上颌窦炎”收入院。

（三）体格检查

体温38.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。双侧额窦区、上颌窦区压痛（+），无叩痛。鼻腔黏膜充血、肿胀明显，双侧中鼻道可见大量黄绿色黏脓涕附着，下鼻甲肿大。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈部淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色黏脓涕自窦口溢出，鼻咽部顶后壁可见黏脓涕附着。

3.鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧上颌窦内可见高密度软组织影填充，窦壁黏膜增厚，窦腔缩小，未见窦壁骨质破坏；双侧筛窦黏膜轻度增厚，蝶窦、额窦未见明显异常。

4.脓液培养+药敏试验：结果回报为肺炎链球菌感染，对阿莫西林克拉维酸钾敏感。

5.体温监测：入院当日最高体温38.7℃，最低体温37.8℃。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者体温升高，存在感染症状；鼻塞、流脓涕导致呼吸道清理无效；头痛明显，影响休息和进食；嗅觉减退，降低生活质量。

2.心理状态评估：患者因头痛剧烈、症状持续不缓解，担心病情严重及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。

3.自理能力评估：患者除头痛时活动稍受限外，其余日常生活可自理，Barthelx评分为85分。

4.知识水平评估：患者对急性化脓性上颌窦炎的病因、治疗方法及护理要点了解甚少，存在知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与上颌窦急性化脓性感染有关。

2.急性疼痛（头痛、鼻窦区压痛）与鼻窦黏膜充血、水肿及脓液积聚压迫有关。

3.清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血肿胀、脓涕黏稠不易排出有关。

4.焦虑与病情反复、疼痛不适及担心预后有关。

5.知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与鼻腔分泌物刺激鼻周皮肤有关。

（二）护理目标

1.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3℃-37.2℃），并维持稳定。

2.患者头痛、鼻窦区压痛症状在3天内明显缓解，疼痛评分（NRS）从入院时的7分降至3分以下。

3.患者鼻腔通畅度改善，脓涕明显减少，能够有效排出呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅。

4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。

5.患者能够说出急性化脓性上颌窦炎的病因、治疗方法及自我护理要点，知识掌握率达到80%以上。

6.患者鼻周皮肤保持完整，无红肿、破损现象。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断和目标，制定详细的护理措施，包括病情观察、用药护理、对症护理、心理护理、健康教育及皮肤护理等方面，确保各项护理措施落实到位，达到预期护理目标。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察

1.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。密切观察体温变化趋势，当体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱采取降温措施。入院当日10：00患者体温38.7℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测体温38.2℃，13：00复测体温37.8℃，17：00体温降至37.2℃，之后持续监测体温均在正常范围。

2.症状观察：密切观察患者鼻塞、流脓涕的程度及性质变化，记录脓涕的颜色、量和黏稠度。观察头痛的部位、性质、程度及持续时间，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况并记录。入院时患者NRS评分为7分，双侧鼻塞严重，脓涕量多且黏稠呈黄绿色。经过治疗和护理后，每日评估显示鼻塞逐渐减轻，脓涕量减少，颜色由黄绿色转为淡黄色，头痛程度逐渐缓解，入院第3天NRS评分降至2分。

3.辅助检查结果观察：关注血常规、脓液培养及药