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颅内高压临床处理流程指南

颅内高压是神经科及相关科室常见的急危重症，若处理不及时或不当，可迅速导致脑疝形成，危及患者生命。本指南旨在为临床医师提供一套系统、规范的颅内高压处理流程，强调快速评估、精准诊断和阶梯化治疗，以改善患者预后。

一、紧急评估与初步处理

颅内高压患者的初始评估和处理应遵循“时间就是大脑”的原则，优先识别和处理危及生命的情况。

（一）快速识别与危重程度判断

接诊疑似颅内高压患者时，首要任务是快速判断是否存在颅内高压危象，特别是脑疝形成的早期征象。重点关注：

1.意识状态：通过GCS评分评估，意识水平下降是颅内高压重要且敏感的指标，尤其是急性起病者。

2.瞳孔变化：一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，常提示同侧颞叶钩回疝可能；双侧瞳孔散大固定则提示病情已至终末期。

3.生命体征：注意有无“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）的库欣反应，多见于急性颅内压增高。

4.神经系统定位体征：如偏瘫、失语等，有助于判断病变部位和性质。

（二）气道、呼吸与循环维护（ABC原则）

1.气道管理：确保气道通畅，对于意识障碍（GCS≤8分）或有气道保护能力下降风险者，应尽早气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸。避免过度镇静，但需防止患者躁动加重颅内压。

2.呼吸支持：维持血氧饱和度95%，PaCO2控制在正常偏低水平（30-35mmHg）可能有助于脑血管收缩、降低脑血容量，但过度通气（PaCO225mmHg）可能导致脑缺血，需谨慎，且不宜长期维持。

3.循环支持：维持正常脑灌注压（CPP=MAP-ICP，目标CPP成人通常60mmHg，儿童根据年龄调整）。避免低血压，必要时使用血管活性药物。同时，也要避免血压过高增加脑血流和颅内压。

（三）颅内高压危象的紧急处理

一旦怀疑脑疝或颅内压显著增高濒临脑疝，应立即采取以下措施：

1.体位：头部抬高15-30度，保持头部正中位，避免颈部扭曲或压迫颈静脉，以利静脉回流。

2.渗透性脱水：立即静脉快速滴注甘露醇（常用剂量为0.25-1g/kg），需注意肾功能和电解质。或使用高渗盐水（如3%氯化钠溶液），对于低血容量或甘露醇禁忌/无效患者可能更适用。

3.过度通气：若已气管插管，可短暂（通常不超过30-60分钟）将PaCO2降至25-30mmHg，作为临时措施争取时间。

4.手术准备：对于明确有占位性病变（如脑出血、脑肿瘤）且符合手术指征者，应立即联系神经外科，做好急诊手术准备。

二、诊断与病情监测

在初步处理稳定患者生命体征后，应尽快明确颅内高压的病因，并对病情进行持续监测。

（一）病史采集与体格检查

详细询问病史，包括起病急缓、伴随症状（头痛、呕吐、视力模糊等）、既往病史（高血压、外伤、肿瘤、感染等）。全面的神经系统查体是评估病情变化的基础，应动态观察。

（二）辅助检查

1.头颅影像学检查：头颅CT是首选的紧急检查，可快速识别脑出血、脑挫裂伤、脑肿瘤、脑积水、大面积脑梗死等常见病因。对于某些特定情况（如炎性病变、脱髓鞘疾病、后颅窝病变等），头颅MRI（平扫+增强）能提供更详细信息，但在急危重症情况下，CT优先。

2.腰椎穿刺：腰椎穿刺测压是诊断颅内高压的金标准，但必须在排除脑疝风险后进行。若影像学提示明显占位效应、中线移位、脑室受压，或临床高度怀疑脑疝，则禁忌腰穿。操作时应缓慢释放脑脊液，并警惕术后反应。

3.颅内压监测：对于重症患者，有条件时应尽早进行有创颅内压监测（如脑室内探头、脑实质内探头、硬膜下/硬膜外探头），可实时监测颅内压变化，指导治疗，并有助于判断预后。ICP正常范围为5-15mmHg，15-20mmHg为轻度增高，20-40mmHg为中度增高，40mmHg为重度增高。

4.其他检查：根据病情需要，可进行血常规、血生化、凝血功能、感染标志物、脑电图等检查，以协助明确病因和评估全身状况。

三、病因治疗与专科处理

针对不同病因进行特异性治疗是降低颅内压、改善预后的根本措施。

（一）病因治疗原则

1.去除占位病变：如颅内血肿清除术、脑肿瘤切除术、脑脓肿穿刺引流或切除术等。

2.控制脑水肿：如脑梗死、脑炎、脑外伤等所致的弥漫性脑水肿，除了脱水治疗，还需针对原发病进行处理（如脑梗死的溶栓/取栓、脑炎的抗感染治疗）。

3.脑脊液循环障碍的处理：脑积水患者可行脑室穿刺外引流、脑室-腹腔分流术等。

4.全身性疾病的纠正：如控制严重高血压、纠正缺氧、高碳酸血症、肝性脑病、尿毒症等。

（二）各专科协作

颅内高压病因复杂，常需要多学科协作。神经外科、神经内科、急诊科、麻醉科、影像科、重症医学科等应紧密配合，共同制定诊疗方案。

四、降低颅内压的一般措施与药物治疗

（一）一般治疗措施

1.体位管理：如前所述，头部抬高15-30度。