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病历质量评价标准测试专项测试题有答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以答案选C。

3.首次病程记录的时间应精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.不必精确计时

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间应精确到分钟。所以选B。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。所以答案是B。

5.手术记录应当在术后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以选C。

6.下列哪项不属于病程记录的内容（）

A.病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.患者社会关系

答案：D解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。患者社会关系不属于病程记录内容，所以选D。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。所以答案是A。

8.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录可以由会诊医师书写，也可以由经治医师书写

B.会诊记录只需记录会诊意见，无需记录会诊医师姓名

C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊

答案：C解析：会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊。所以C选项正确。

9.下列哪种病历资料不需要患者或其近亲属签字确认（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗知情同意书

D.体温单

答案：D解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等涉及患者重大医疗决策和风险告知的文书，需要患者或其近亲属签字确认。而体温单主要是记录患者体温等生命体征数据，不需要患者或其近亲属签字确认。所以选D。

10.病历中关于过敏史的记录，正确的是（）

A.只需要记录药物过敏史

B.只需要记录食物过敏史

C.应记录药物、食物及其他过敏史

D.不需要记录过敏史

答案：C解析：病历中过敏史应详细记录患者对药物、食物及其他物质的过敏情况，包括过敏药物名称、过敏反应表现等。这样有助于医生在诊疗过程中避免使用可能引起过敏的物质，保障患者安全。所以选C。

二、多选题

1.病历质量评价的主要内容包括（