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椎管内麻醉操作技术培训

演讲人：XXX

01

基础知识概述

02

操作前准备规范

03

穿刺技术核心步骤

04

药物管理与给药方案

05

并发症防控措施

06

术后管理与评估

01

基础知识概述

脊柱生理结构与分区

脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎组成，椎管内麻醉主要关注腰椎（L1-L5）和骶椎（S1-S5）的解剖特点，包括椎体、椎弓根、棘突及椎间隙的形态学特征。

体表定位标志

髂嵴连线（Tuffier线）对应L4棘突或L4-L5间隙，是腰椎穿刺的关键体表标志；骶角连线可定位骶管裂孔，用于骶管麻醉的穿刺点确认。

影像学辅助定位

超声或X线可辅助识别椎间隙变异、脊柱侧弯或退行性病变患者的解剖结构，提高穿刺精准度并降低并发症风险。

脊柱解剖与标志定位

椎管内麻醉作用机制

神经阻滞原理

局麻药通过蛛网膜下腔或硬膜外腔扩散，阻断脊神经根的电信号传导，导致感觉、运动及交感神经的可逆性抑制，实现麻醉效果。

药代动力学特点

蛛网膜下腔麻醉（腰麻）起效快（5-10分钟），药物直接作用于脑脊液；硬膜外麻醉起效较慢（15-20分钟），依赖药物在硬膜外腔的扩散和渗透。

药物选择与浓度影响

布比卡因、罗哌卡因等长效局麻药常用于椎管内麻醉，浓度和剂量差异可调节阻滞平面和持续时间，需根据手术需求个体化调整。

适应症范围

包括患者拒绝、穿刺部位感染、凝血功能障碍（INR1.5或血小板50×10⁹/L）、颅内压增高及严重主动脉瓣狭窄等高风险情况。

绝对禁忌症

相对禁忌症

如脊柱畸形、神经系统疾病（多发性硬化症）、低血容量或sepsis患者需谨慎评估风险收益比，必要时选择替代麻醉方案。

适用于下腹部、盆腔、下肢手术（如剖宫产、髋关节置换术），以及慢性疼痛管理（如分娩镇痛、癌性疼痛的硬膜外镇痛）。

适应症与禁忌症分析

02

操作前准备规范

01

麻醉穿刺包完整性检查

确保穿刺针、导管、注射器、过滤器等器械无破损且密封性良好，核对型号与规格是否符合操作需求。

药品核对与配制

严格检查局部麻醉药（如布比卡因、罗哌卡因）的浓度、有效期及有无沉淀，同时备好急救药品（如肾上腺素、阿托品）以应对突发情况。

监测设备功能测试

确认心电监护仪、血氧饱和度探头、血压袖带等设备运行正常，确保术中生命体征监测的连续性。

器械与药品检查清单

02

03

患者体位摆放标准

侧卧位摆放要点

指导患者屈颈弓背，双膝尽量贴近腹部，脊柱与床面保持平行，以最大化椎间隙暴露，便于穿刺定位。

坐位摆放注意事项

采用软垫支撑患者肩部及髋部，避免神经压迫，同时使用约束带固定防止术中移位。

适用于肥胖或脊柱畸形患者，要求患者双脚踩踏支撑物，背部垂直于床面，头部前倾以放松腰椎韧带。

体位辅助工具使用

术野消毒规范

先铺置洞巾覆盖穿刺区域，再叠加无菌大单扩大无菌区，确保术者操作时无污染风险。

无菌铺巾技巧

手套与防护装备穿戴

术者需执行外科手消毒，佩戴无菌手套、口罩及帽子，必要时加穿无菌手术衣，全程避免触碰非无菌物品。

以穿刺点为中心，使用碘伏或氯己定溶液由内向外螺旋式消毒，范围至少覆盖穿刺点周围15cm，重复消毒3次。

无菌操作流程要点

03

穿刺技术核心步骤

穿刺点定位方法

体表解剖标志定位

通过触诊髂嵴、棘突等骨性标志确定穿刺间隙，常用L3-L4或L4-L5间隙，结合患者体型调整定位精度。

超声辅助定位

利用高频超声实时显示棘突、韧带及硬膜外腔结构，提高穿刺准确性，尤其适用于肥胖或脊柱畸形患者。

神经电生理监测

结合体感诱发电位或肌电图反馈，辅助判断穿刺针接近神经根时的安全距离，降低神经损伤风险。

进针角度与层次感知

正中入路技术

针尖与脊柱纵轴保持垂直，逐层突破皮肤、皮下组织、棘上韧带和棘间韧带，感受黄韧带的“黏滞感”特征。

阻力消失技术

通过玻璃注射器持续加压推进生理盐水，感知黄韧带突破时的阻力骤降，确认硬膜外腔位置。

旁正中入路调整

针对钙化韧带或狭窄椎间隙患者，采用头侧倾斜10°-15°进针，避免骨性结构阻挡，需精细感知韧带阻力变化。

穿刺针抵达蛛网膜下腔后，观察脑脊液滴出速度及透明度，排除血性或浑浊液体的异常情况。

脑脊液动态观察

硬膜外穿刺时，于针尾悬挂生理盐水液滴，观察负压吸引下液滴内移现象，辅助确认硬膜外腔位置。

悬滴法验证

连接压力传感器记录硬膜外腔压力波形，通过呼吸波动或动脉搏动信号进一步验证穿刺深度准确性。

压力波形监测

脑脊液/阻力消失确认

04

药物管理与给药方案

布比卡因

适用于中长效椎管内麻醉，浓度为0.5%-0.75%，具有较高的感觉阻滞效果，但需谨慎控制剂量以避免心脏毒性。

罗哌卡因

选择性感觉神经阻滞作用强，浓度为0.5%-1%，适用于术后镇痛，对运动神经影响较小。

利多卡因

短效局麻药，浓度为1%-2%，起效快，适用于短时手术，需注意其快速代谢可能导致的麻醉时间