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皮肤病临床常见类型鉴别诊断指南

引言

皮肤病是临床实践中极为常见的疾病谱，其种类繁多，表现多样，部分疾病间的临床表现常有重叠或相似之处，给诊断带来一定挑战。准确的诊断是有效治疗的前提，而鉴别诊断则是通往准确诊断的关键步骤。本指南旨在为临床医师，特别是基层医师和年轻医师，提供一个关于常见皮肤病类型鉴别诊断的实用参考框架。本指南并非包罗万象，而是侧重于临床最易混淆的常见皮肤病，通过梳理其核心特征，助力临床思维的建立与完善。

一、以红斑、丘疹、鳞屑为主要表现的皮肤病

此类皮肤病在临床上最为多见，皮疹形态多样，常伴有不同程度的瘙痒或鳞屑。

（一）湿疹

核心特征：

*皮疹多形性：可同时或先后出现红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑等，边界往往不清。

*对称性分布：好发于手足、面颈、耳后、阴囊、肛周等部位，常对称发生。

*剧烈瘙痒：多为阵发性剧烈瘙痒，影响睡眠。

*慢性病程：易反复发作，可转为慢性，表现为皮肤增厚、粗糙、苔藓样变。

鉴别要点：

*与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎常有明确接触史，皮疹边界相对清楚，形态较单一，去除病因后多易治愈。

*与神经性皮炎鉴别：神经性皮炎好发于颈项、肘膝关节伸侧、腰骶部，皮疹以苔藓样变为主，瘙痒为阵发性，与精神因素关系密切。

（二）银屑病（牛皮癣）

核心特征：

*典型皮疹：红色丘疹或斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征）。

*好发部位：头皮、四肢伸侧（尤其肘部、膝部）、腰骶部，皮疹常对称分布。

*特殊类型：可分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型。寻常型最常见。

*病程：慢性，易复发，多有季节性（冬重夏轻或相反）。

鉴别要点：

*与脂溢性皮炎鉴别：脂溢性皮炎好发于皮脂溢出部位（头皮、眉弓、鼻唇沟等），鳞屑较薄、油腻性，呈黄色或棕色，无点状出血，瘙痒程度不一。

*与玫瑰糠疹鉴别：玫瑰糠疹常有一个“母斑”（先驱斑），皮疹椭圆形，长轴与皮纹一致，好发于躯干及四肢近端，病程有自限性，一般6-8周可自愈。

（三）体癣与股癣

核心特征：

*皮疹特点：初为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继而形成有鳞屑的红色斑片，边界清楚，边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成境界清楚的环状或多环状，边缘炎症明显，上有丘疹、水疱、脓疱、鳞屑。

*好发部位：体癣好发于除头皮、毛发、掌跖和甲以外的光滑皮肤；股癣特指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染。

*自觉症状：瘙痒明显。

*实验室检查：真菌镜检或培养阳性。

鉴别要点：

*与湿疹鉴别：湿疹边界不清，皮疹多形性，无中心自愈倾向，真菌检查阴性。

*与环状红斑鉴别：环状红斑病因复杂，皮疹为环状或回状红斑，边缘隆起，无鳞屑或少许鳞屑，真菌检查阴性。

二、以水疱、大疱为主要表现的皮肤病

（一）带状疱疹

核心特征：

*皮疹特点：沿一侧周围神经分布的簇集性小水疱，伴显著神经痛。水疱一般不超过躯体中线。

*好发部位：肋间神经、三叉神经、腰骶神经支配区域多见。

*病程：一般2-3周，老年人3-4周。

*前驱症状：发疹前常有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1-3天，亦可无前驱症状即发疹。

鉴别要点：

*与单纯疱疹鉴别：单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处，如口唇、鼻孔周围，皮疹为簇集性小水疱，但反复发作，病程短，疼痛轻或微痒，不沿神经分布。

*在出疹前或无疹型带状疱疹，需与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎等内脏疾病鉴别，主要依据疼痛性质、伴随症状及后续皮疹出现情况。

（二）手足湿疹与手足癣

核心特征：

*手足湿疹：皮疹多形性，边界不清，可有水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑、角化过度等，对称发生，瘙痒明显，慢性病程，易复发，真菌检查阴性。

*手足癣：

*水疱型：手掌、足底或指（趾）间出现深在性小水疱，瘙痒明显，水疱干涸后脱屑。

*浸渍糜烂型：常见于指（趾）缝，表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出潮红糜烂面及渗液，常伴恶臭，瘙痒剧烈。

*角化过度型：常见于足跟、掌跖，表现为皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥，冬季易皲裂，瘙痒较轻。

*多单侧起病，病程久者可累及对侧，真菌检查阳性。

鉴别要点：

*主要鉴别点在于：湿疹多对称，边界不清，皮疹多形，真菌检查阴性；手足癣多单侧起病，边界相对清楚，有特定类型表现，真菌检查阳性是金标准。

三、以风团、水肿为主要表现的皮肤病

荨麻疹（风疹块）

核心特征：

*皮疹特点：大小不等、形态不一的风团，颜色可为红色或苍白色，发生快，消退亦快（一般不超过24小时），消退后不留痕迹，常伴剧烈瘙痒。

*类型：可分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹（反