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210患者安全管理制度

一、总则

1.1目的与依据

为规范医疗机构患者安全管理，保障患者诊疗过程中的合法权益，防范医疗风险，提升医疗质量，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《患者安全目标》等法律法规及行业规范，结合医疗机构实际情况，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于医疗机构内所有科室、部门及医务人员，涵盖患者从入院、诊疗、护理到出院全流程的安全管理活动，包括但不限于医疗技术操作、药品使用、感染控制、信息管理等领域。

1.3基本原则

患者安全管理遵循“患者至上、预防为主、全员参与、持续改进”的原则，以保障患者安全为核心，通过建立完善的管理体系、明确岗位职责、强化风险防控，确保医疗活动安全有序开展。

二、组织机构与职责

2.1患者安全管理委员会

2.1.1委员会组成

患者安全管理委员会是医疗机构患者安全管理的最高决策机构，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、检验科、设备科、信息科等职能部门负责人及临床科室主任、护士长代表组成。委员会成员需具备5年以上相关工作经验，熟悉医疗安全管理相关法律法规及行业标准，且任期为3年，可连选连任。委员会下设办公室，设在质控科，负责日常协调与事务处理，办公室主任由质控科科长兼任。

2.1.2委员会职责

（1）制度制定与修订：组织制定、修订患者安全管理制度、操作规范及应急预案，确保符合国家法律法规及卫生健康行政部门要求，如《医疗质量安全核心制度要点》《患者安全目标》等，并根据医疗机构发展及外部监管变化定期更新。

（2）安全目标管理：每年年初制定年度患者安全目标，如“降低手术部位感染发生率”“减少用药错误事件”等，明确责任部门、完成时限及考核标准，并定期对目标完成情况进行督导检查。

（3）风险评估与管控：每半年组织一次全院性患者安全风险评估，涵盖医疗技术、药品管理、感染控制、设备使用、信息管理等领域，识别潜在风险点，制定风险防控措施，并跟踪落实效果。

（4）安全事件管理：建立患者安全事件（如医疗差错、药品不良反应、跌倒坠床等）上报、调查、分析、反馈机制，对重大安全事件组织专家进行根本原因分析（RCA），提出整改意见，并督促相关部门落实。

（5）培训与教育：组织开展全院性患者安全培训，内容包括安全管理制度、操作规范、风险识别与处置、应急演练等，提升医务人员安全意识和能力。每年至少开展2次全院性安全培训，各科室每月组织一次科室内部安全学习。

（6）监督与考核：定期对各科室患者安全管理工作进行督导检查，结果纳入科室绩效考核体系；对在患者安全管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励，对违反安全管理制度、造成安全事件的科室和个人进行问责处理。

2.2科室安全管理小组

2.2.1小组组成

各科室设立安全管理小组，作为科室患者安全管理的执行机构，由科室主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士、技师代表为成员（3-5人）。小组成员需熟悉本科室业务流程及安全风险点，且具备一定的沟通协调能力。科室主任为科室患者安全第一责任人，护士长具体负责日常安全管理工作的落实。

2.2.2小组职责

（1）制度执行：组织本科室医务人员学习并严格执行患者安全管理制度及操作规范，如首诊负责制、三级查房制度、查对制度、分级护理制度等，确保制度落实到位。

（2）风险排查：每周组织一次科室安全隐患排查，重点检查医疗操作规范性、药品存放与使用、设备运行状态、患者身份识别、环境安全等方面，对排查出的隐患及时整改，并记录在案。

（3）不良事件上报：建立本科室不良事件登记本，医务人员发生或发现不良事件后，需立即采取补救措施，并在24小时内通过医院信息系统上报至质控科，科室安全管理小组需在48小时内组织分析事件原因，提出改进措施，并上报委员会办公室。

（4）培训与演练：每月组织一次科室内部安全培训，结合本科室常见安全问题（如手术安全核查、用药错误预防、跌倒防范等）进行案例分析和经验分享；每半年组织一次应急演练（如过敏性休克、医疗设备故障等），提升科室应急处置能力。

（5）患者沟通：加强与患者及家属的沟通，主动告知诊疗过程中的风险及注意事项，解答疑问，获取知情同意，减少因沟通不畅导致的安全事件。

（6）质量改进：针对本科室患者安全管理中的薄弱环节，开展质量改进项目（如PDCA循环），持续优化工作流程，提升安全管理水平。例如，针对某科室跌倒事件频发的问题，小组可通过改进患者评估流程、增加防护设施、加强健康教育等措施，降低跌倒发生率。

2.3岗位职责

2.3.1管理人员职责

（1）院长：作为医疗机构患者安全第一责任人，负责患者安全管理工作的总体部署，保障安全管理工作所需的人力、物力、财力投入，定期听取患者安全管理工作汇报，解决重大安全问题。

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