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重症医学科创伤休克急救规范

演讲人：

日期:

06

团队协作与持续质量改进

目录

01

创伤休克概述与识别

02

初始评估与紧急处置

03

早期复苏目标与策略

04

进一步监测与病因处理

05

常见并发症防治

01

创伤休克概述与识别

休克定义与病理生理核心

有效循环血量锐减

氧供需失衡与细胞损伤

微循环障碍与炎症反应

休克的核心病理生理改变是有效循环血量急剧减少，导致组织灌注不足，细胞缺氧和代谢紊乱，进而引发多器官功能障碍。

休克早期表现为微血管痉挛，后期因酸性代谢产物堆积及炎症介质（如组胺、蛋白酶）释放，导致微血管扩张和通透性增加，加重有效循环血量丢失和组织水肿。

休克状态下氧输送不足，细胞转为无氧代谢，乳酸堆积引发酸中毒，同时线粒体功能障碍导致ATP合成减少，最终引起细胞凋亡或坏死。

创伤性休克主要病因分类

失血性休克

多见于开放性创伤（如大血管损伤）或闭合性损伤（如肝脾破裂），因血液大量丢失至体外或体腔，导致循环容量不足。

神经源性休克

严重脊髓损伤或高位截瘫时，交感神经张力丧失，血管扩张且心率减慢，引起相对性低血容量。

心源性休克

胸部创伤（如心脏挫伤、心包填塞）直接损害心脏泵功能，导致心输出量骤降，常合并低血压和组织低灌注。

脓毒性休克（继发感染）

开放性创伤后细菌感染释放内毒素，触发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步加重血管扩张和毛细血管渗漏。

生命体征异常

收缩压90mmHg或较基线下降40mmHg，心率100次/分，呼吸频率20次/分，提示休克代偿期向失代偿期过渡。

组织灌注不足表现

皮肤湿冷、苍白或花斑，毛细血管再充盈时间2秒，尿量0.5ml/kg/h，反映肾血流减少和全身低灌注。

实验室指标恶化

动脉血乳酸2mmol/L，碱剩余（BE）-5，提示无氧代谢和代谢性酸中毒；血红蛋白进行性下降提示持续失血。

意识状态改变

早期烦躁不安，后期淡漠或昏迷，与脑灌注不足及缺氧相关，需紧急干预以避免不可逆损伤。

早期临床识别关键指标

02

初始评估与紧急处置

优先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用口咽通气道或气管插管，确保氧合充分。

观察胸廓运动、呼吸频率及血氧饱和度，排查张力性气胸、连枷胸等致命性损伤，必要时行胸腔穿刺减压或机械通气支持。

监测心率、血压及毛细血管再充盈时间，快速建立静脉通路，针对低血容量休克启动液体复苏，同时排查心包填塞等循环障碍病因。

通过瞳孔反应、GCS评分评估意识状态，识别颅脑损伤或脊髓压迫，避免继发性神经功能损害。

ABCDE快速初步评估流程

气道评估与保护

呼吸功能评估

循环状态判断

神经系统筛查

致命性大出血的即刻控制

直接压迫止血

对开放性伤口或四肢大出血立即施加直接压力，辅以止血敷料或绷带加压包扎，减少血液流失。

止血带规范应用

手术干预准备

若肢体出血无法通过压迫控制，需在近心端正确使用止血带，记录使用时间并每隔一定周期松解以避免组织缺血坏死。

对腹腔、盆腔等深部出血，快速完成影像学定位（如FAST超声），协调外科团队行急诊手术或血管栓塞治疗。

气道安全与呼吸功能保障

困难气道预案

预判可能存在的气道困难（如颈部创伤、颌面骨折），备好喉罩、纤支镜或环甲膜切开器械，确保快速建立有效通气。

01

氧合与通气优化

根据血气分析调整FiO₂和PEEP参数，对ARDS或肺挫伤患者采用保护性肺通气策略，避免呼吸机相关性肺损伤。

02

动态监测与调整

持续监测ETCO₂、SpO₂及呼吸力学指标，及时处理气胸、支气管痉挛等并发症，维持PaO₂＞60mmHg和PaCO₂在正常范围。

03

03

早期复苏目标与策略

通过晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）或胶体液（如羟乙基淀粉）快速补充血容量，目标使平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，同时监测中心静脉压（CVP）指导补液速度。

容量复苏目标与液体选择

维持有效循环血容量

对于活动性出血患者，避免过量补液导致稀释性凝血功能障碍或血压骤升加重出血，采用“允许性低血压”策略（收缩压维持在80-90mmHg）。

限制性液体策略

当血红蛋白7g/dL或存在持续出血时，输注浓缩红细胞；凝血功能障碍时补充新鲜冰冻血浆（FFP）或血小板，维持国际标准化比值（INR）1.5。

血液制品输注指征

血管活性药物选择

在容量复苏后仍存在低血压时，首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）以增加外周血管阻力；合并心功能不全时可联用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善心肌收缩力。

循环支持与血管活性药物应用

个体化滴定用药

根据血流动力学监测（如动脉导管、超声心动图）调整药物剂量，避免过度升压导致器官灌注不足或心律失常。

肾上腺素备用方案

对难治性休克患者，可考虑低剂量肾上腺素（0.01-0.1μg/kg/