2025年脑卒中病历题目及答案.docxVIP

2025年脑卒中病历题目及答案

患者张某某，男性，65岁，已婚，退休工人，因“突发左侧肢体无力伴言语不利2小时”于2025年3月15日10:30由急诊收入神经内科病房。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不利2小时。

现病史：患者今日晨6:00起床时无明显诱因突感左侧上肢持物不稳，水杯掉落，未予重视；随后左侧下肢行走时拖地，无法独立站立，同时出现言语含糊，吐字不清，但能理解他人言语。无头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐、意识障碍及二便失禁。家属发现后立即拨打120，7:10急救车到达时测血压185/100mmHg，予平卧位转运，途中患者症状无缓解。8:00抵达我院急诊，急查头颅CT（3月15日8:20）示“颅内未见高密度影，右侧额顶叶略低密度灶”，急查随机血糖11.2mmol/L，心电图示“窦性心律，大致正常”。急诊以“急性脑血管病”收入我科。发病以来，患者精神紧张，未进食，未排便，小便正常。

既往史：高血压病10年，最高血压180/110mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，未规律监测血压，近1月未测血压；2型糖尿病5年，口服盐酸二甲双胍片0.5gtid，未规律监测血糖，空腹血糖波动于7-8mmol/L，餐后2小时血糖未监测；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；吸烟20年，20支/日，未戒；饮酒10年，每周3-4次，每次饮白酒约100ml，未戒；饮食偏咸，喜食腌制食品；无特殊职业暴露史；配偶及子女体健，家庭关系和睦。

家族史：父亲70岁时因“脑梗死”去世；母亲68岁诊断“高血压病”，现健在；否认其他遗传病及肿瘤家族史。

体格检查（T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP190/105mmHg）：

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，平卧位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球各向活动正常，无眼震；鼻唇沟左侧变浅，口角右偏；伸舌左偏，无舌肌萎缩；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

四肢脊柱：右侧肢体活动正常，左侧上肢近端肌力3级，远端2级；左侧下肢近端肌力3级，远端2级；肌张力左侧略增高；左侧肢体痛觉减退，右侧正常；左侧肱二头肌反射、膝腱反射活跃，右侧正常；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

辅助检查：

1.急诊头颅CT（2025-03-1508:20）：颅内未见高密度出血灶，右侧额顶叶可见边界欠清略低密度影（范围约3.5cm×2.8cm）。

2.头颅MRI+DWI（2025-03-1509:30）：右侧额顶叶DWI高信号（3.7cm×3.0cm），ADC低信号，符合急性脑梗死表现；T2FLAIR示右侧额顶叶稍高信号，周围轻度水肿；MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约50%），左侧大脑中动脉及颈内动脉未见明显狭窄。

3.实验室检查（2025-03-1508:30）：

-血常规：WBC8.2×10?/L，NEUT%68%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-凝血功能：PT12.5s（正常对照11-14s），APTT32s（正常对照25-35s），INR1.0，D-二聚体0.3mg/L（正常0.5mg/L）；

-血糖：空腹血糖8.5mmol/L（急查随机血糖11.2mmol/L）；

-血脂：TC5.8mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；

-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；

-心肌酶：CK85U/L，CK-MB12U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml；

-同型半胱氨酸：18μmol/L（正常15μmol/L）。

4.颈动脉超声（2025-03-1510:00）：右侧颈内动脉起始部可见混合回声斑块（大小约12mm×4mm），局部管腔狭窄率约70%；左侧颈总动脉分叉处可见强回声斑块（大小约5mm×3mm），狭窄率30%。

5.心脏彩超（2025-03-1510:20）：左房内径35mm（正常35mm），左室射血分数65%，各瓣膜未见明显反流，未见附壁血栓。

初步诊断：

1.急性缺血性脑卒中（右侧额顶叶，NIHSS评分8分）；