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病历书写模板范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠等]

联系方式：[电话号码]

主诉

[简要描述患者就诊的主要症状或问题，以及持续时间]，如“反复上腹部疼痛3年，加重1周”。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如饮食不规律、情绪波动等）出现[主要症状]，初始症状表现为[具体描述症状特点，如疼痛的性质、部位、程度等]，程度较轻，未予重视，未进行特殊处理。此后症状呈[发作特点，如间歇性发作、持续性加重等]，[列举症状的变化情况，如疼痛频率增加、程度加重等]。

于[具体时间]曾在[医院名称]就诊，行[检查项目]，结果提示[检查结果]，诊断为[初步诊断疾病]，给予[治疗措施，包括药物名称、剂量、用法等]治疗，症状[缓解情况，如有所缓解、无明显改善等]。

近期，症状于[具体时间]再次发作/加重，表现为[详细描述当前症状特点]，伴有[伴随症状，如恶心、呕吐、发热等]，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[初步诊断疾病]收入院。

自发病以来，患者精神状态[描述精神状态，如精神可、精神萎靡等]，食欲[描述食欲情况，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[描述睡眠情况，如睡眠可、失眠等]，大小便[描述大小便情况，如大小便正常、便秘、腹泻等]，体重[描述体重变化情况，如体重无明显变化、体重减轻等]。

既往史

患者既往体质[描述体质情况，如良好、一般等]，否认[列举常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]等慢性疾病史，否认[列举传染病，如肝炎、结核等]等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

出生并成长于[出生地]，生活环境[描述生活环境情况，如良好、一般等]，无长期外地居住史。生活规律，[描述是否有不良生活习惯，如吸烟、饮酒等]，吸烟[具体年限及每日吸烟量]，饮酒[具体年限及每日饮酒量]。饮食[描述饮食习惯，如规律、不规律等]，以[饮食习惯特点，如清淡饮食、油腻饮食等]为主。否认冶游史。

月经史

初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]。月经量[描述月经量情况，如量多、量少、正常等]，色[描述月经颜色，如暗红、鲜红等]，有无血块，有无痛经，白带[描述白带情况，如量、色、质等]。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。妊娠及分娩过程顺利，无产后大出血等并发症。

家族史

父母[描述父母健康情况，如健在、已故等]，[如有疾病，描述疾病情况]。兄弟姐妹[描述兄弟姐妹健康情况]。家族中否认[列举遗传性疾病，如遗传性高血压、遗传性糖尿病等]等遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[收缩压/舒张压]mmHg。

2.一般情况

发育[描述发育情况，如正常、不良等]，营养[描述营养情况，如良好、中等、不良等]，神志[描述神志情况，如清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[描述精神状态，如精神可、精神萎靡等]，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽[描述皮肤颜色，如正常、苍白、潮红等]，弹性[描述皮肤弹性情况，如良好、减退等]，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌等。毛发分布[描述毛发分布情况，如正常、稀疏等]。

4.淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大（或描述触及肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等）。

5.头部及其器官

头颅无畸形，头发[描述头发情况，如浓密、稀疏等]。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：口唇[描述口唇颜色，如红润、苍白等]，黏膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。

6.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

7.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触觉语颤双侧对称，无增强或减弱。叩诊呈清音，肺下界位于肩胛线第[X]肋间，呼吸移动度约[X]cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

8.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，搏动范围直径约[X]cm。无震颤、心包摩擦感。叩诊心浊音界正常。听诊心率[X]次/分，律齐，