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儿科心内科病历书写范文

一、一般信息

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：无

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿父母

可靠程度：可靠

二、主诉

反复心悸伴气促[X]个月，加重[X]天。

三、现病史

患儿于[具体时间]前无明显诱因下出现心悸，呈发作性，每次发作持续约[X]分钟至[X]小时不等，发作时自觉心跳加快，伴有气促，活动后加剧，休息后可稍缓解。无胸痛、晕厥、抽搐等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，频率约[X]次/月。

近[X]天来，患儿心悸、气促症状加重，发作较前频繁，每日发作[X]次，活动耐力明显下降，轻微活动即感气促明显，伴乏力、多汗，精神食欲欠佳，睡眠不安，时有夜间憋醒，无咳嗽、咳痰、发热等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心悸待查”收入我科。

起病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠不安，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，无“肺炎、腹泻”等疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按时预防接种。

五、个人史

1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史，Apgar评分10分。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，按时添加辅食，现饮食正常。

3.生长发育史：生长发育正常，运动、语言发育与同龄儿相仿。

4.预防接种史：按计划进行预防接种。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无类似心脏病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[收缩压/舒张压]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-面色稍苍白，口唇无紫绀，无鼻翼扇动，无三凹征。

3.皮肤黏膜

-皮肤弹性可，无皮疹、出血点，无黄染，无水肿。

-浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅外观正常，头发乌黑、分布均匀。

-双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-耳鼻无异常分泌物，口唇稍苍白，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

-胸廓：双侧胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，搏动范围直径约[X]cm，无震颤，无心包摩擦感。心界向左下扩大，心率[X]次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无侧弯及畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞[X]×1012/L，白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞[X]%，淋巴细胞[X]%，血小板[X]×10?/L。

2.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）[X]U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[X]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[X]U/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）[X]U/L。

3.心电图：窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律、三联律。

4.心脏超声：左心房、左心室内径增大，室壁运动减弱，射血分数[X]%。

九、初步诊断

1.心律失常频发室性早搏

2.心肌损害原因待查

十、诊断依据

1.临床表现：反复心悸伴气促[X]个月，加重[X]天，活动耐力下降，精神食欲欠佳。

2.体格检查：心界向左下扩大，心率[X]次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心音稍低钝。

3.实验室及辅助检查：心电图示频发室性早搏，部分呈二联律、三联律；心脏超声示左心房、左心室内径增大，室壁运动减弱。

十一、鉴别诊断

1.先天性心脏病：多有心脏杂音，心脏超声可发现心脏结构异常，该患儿心脏超声未提示明显结构异常，故可暂不考虑，但仍需动态观察。

2.风湿性心脏病：常有发热、游走性关节疼痛、环形红斑、皮下结节等表现，抗“O”、血沉等检查可异常，该患儿无相关表现，暂