心肌病、心肌炎.docxVIP

2025年1月接诊的53岁男性患者张明，因持续两周的胸闷、气短来我院心内科就诊。心电图显示ST段异常抬高，心肌酶谱中肌钙蛋白I升高至0.08ng/mL（正常值0.04），超声心动图提示左室射血分数降至42%，室间隔厚度增至14mm。结合患者近期有上呼吸道感染病史，初步诊断为病毒性心肌炎合并扩张型心肌病。作为主治医师，我立即安排患者住院治疗，启动了包括β受体阻滞剂、ACEI和抗病毒药物在内的综合治疗方案，并计划在病情稳定后进行心脏磁共振检查以进一步明确心肌纤维化程度。

在实际操作中，我们发现该患者的治疗过程颇具代表性。入院第3天，患者出现室性早搏二联律，24小时动态心电图监测显示室性早搏总数达8426次，其中成对室早126次，短阵室速3阵。立即调整治疗方案，将美托洛尔剂量从25mg每日两次增至50mg每日两次，同时加用胺碘酮200mg每日三次。三天后复查动态心电图，室性早搏总数降至1320次，未再出现成对室早和短阵室速。

对于心肌酶谱的监测，我们采用了每日检测的方案。患者入院时肌钙蛋白I为0.08ng/mL，第2天升至峰值0.15ng/mL，随后呈下降趋势，第5天降至0.06ng/mL，第7天恢复正常范围。CKMB的变化趋势与肌钙蛋白I基本一致，从入院时的28U/L升至第2天的45U/L，随后逐渐下降至正常。这种酶学变化特征符合病毒性心肌炎的典型演变过程。

超声心动图的随访检查显示，患者左室射血分数在治疗第2周时回升至48%，第4周达到55%。室间隔厚度从治疗前的14mm逐渐降至12mm，但仍高于正常值（11mm）。左室舒张末期内径从治疗前的58mm缩小至52mm，提示心室重构正在改善。

在抗病毒治疗方面，我们根据患者血清学检测结果（柯萨奇B组病毒IgM抗体阳性，滴度1:320），选用了更昔洛韦5mg/kg每12小时静脉滴注，疗程为14天。同时给予辅酶Q1010mg每日三次、维生素C2g每日两次静脉滴注作为心肌营养支持。治疗期间患者未出现明显药物不良反应，肝肾功能监测指标均在正常范围内。

出院前我们为患者制定了详细的康复计划：前4周以床上活动为主，逐渐过渡到室内活动；第58周可进行轻度有氧运动，如散步30分钟每日两次；3个月后根据复查结果决定是否恢复日常工作。同时要求患者每月复查心电图、超声心动图和心肌酶谱，连续随访至少6个月。

总的来看，下一阶段的重点是继续监测患者的心功能恢复情况，预防病情复发。我们计划在患者出院后第1、3、6个月进行随访，每次随访包括心电图、超声心动图、心肌酶谱和病毒抗体滴度检测。如果6个月后患者心功能稳定，可将随访间隔延长至每半年一次，持续至少2年。

请患者及家属认真检查出院小结中的注意事项，特别是药物服用方法和复诊时间。如有任何不适，应立即就医，切勿自行调整药物剂量。

主治医师：李明

日期：2025年3月15日