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2025年北京大学临床医学(精神科方向)病例分析试题及答案

病例摘要

患者张某，女，24岁，北京大学在读研究生，因“情绪低落伴兴趣减退10月，加重伴消极观念2周”于2025年3月15日就诊于北京大学第六医院精神科门诊。

现病史：患者2024年5月起无明显诱因出现情绪低落，自觉“心里像压了块石头”，对既往感兴趣的学术研究、舞蹈课“提不起劲”，每日学习时间从8小时降至2-3小时，常因“写不出论文”哭泣。夜间入睡困难（约1小时），早醒（凌晨3点醒后难再入睡），每日睡眠约4-5小时，食欲下降（体重3月内减轻4kg）。自觉“脑子变笨了”，记不住文献要点，导师询问进展时“心跳加速、手心出汗”，但否认幻觉、妄想。2024年7月就诊于校医院，诊断“抑郁发作”，予舍曲林50mg/d起始，2周后加至100mg/d。服药2月后情绪略有改善（MADRS评分从28分降至18分），但仍感“高兴不起来”，对舞蹈课完全失去兴趣，自述“活着没意义，但没勇气死”。2024年12月因“实验数据出错”病情加重，情绪持续低落，整日卧床，拒绝与同学交流，称“拖累大家”，2周前出现“不如死了算了”的念头，曾站在宿舍楼顶徘徊半小时（无具体自杀计划）。

既往史：15岁时因“考试失利”出现情绪低落1月，未治疗自行缓解；否认躯体疾病史，无药物过敏史。

个人史：独女，父母均为教师，对其要求严格（高中阶段每日学习时间≥12小时）。大学期间成绩优异，2023年保研至北大，导师研究方向竞争激烈，近1年需每周汇报进展。否认烟酒史，月经周期规律（末次月经2025年3月10日），未婚未育。

家族史：母亲45岁时诊断“双相障碍”（具体分型不详），曾因“躁狂发作”住院治疗（予碳酸锂+奥氮平，治疗3月后缓解）；父亲体健。

精神检查（2025年3月15日）：意识清晰，定向力完整。接触被动，低头不语，问多答少（“没什么可说的”）。情绪低落，诉“每天都很难过，胸口闷”，兴趣减退（“以前跳舞能开心，现在跳两下就累”）。思维联想缓慢（语速慢，回答问题需停顿10-20秒），存在消极观念（“活着太痛苦，死了就解脱了”），无自杀未遂史。注意力不集中（无法完成连续减7测试），记忆力减退（记不清近3天饮食内容）。意志活动减退（“不想出门，不想见人”），无自知力（“我没病，就是压力大”）。未见幻觉、妄想，无冲动攻击行为。

辅助检查：

-实验室：血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L）、性激素（E245pg/mL，P0.3ng/mL）均正常；血药浓度（舍曲林）85ng/mL（治疗窗50-200ng/mL）。

-心理测评：MADRS（蒙哥马利抑郁量表）26分（重度抑郁）；YMRS（杨氏躁狂量表）8分（轻躁狂临界值）；HAMA（汉密尔顿焦虑量表）14分（轻度焦虑）；PANSS（阳性与阴性症状量表）阴性症状分12分（轻度），阳性症状分4分（无）。

-影像学：头颅MRI未见明显异常；多导睡眠图示睡眠效率58%（正常＞85%），REM睡眠潜伏期缩短（45分钟，正常＞90分钟），N3期睡眠缺失。

试题部分

一、病史询问补充要点（5分）

需重点补充哪些病史信息以明确诊断？请列出5项及以上。

二、精神检查遗漏内容（5分）

当前精神检查记录中未涵盖哪些关键症状？请指出3项及以上。

三、辅助检查选择与意义（10分）

除已查项目外，还需完善哪些辅助检查？每项检查的目的是什么？

四、诊断与鉴别诊断（20分）

1.初步诊断及诊断依据（需列出DSM-5/ICD-11诊断标准）。（10分）

2.需与哪些疾病鉴别？简述鉴别要点。（10分）

五、治疗方案设计（30分）

1.药物治疗方案（需包括药物选择、剂量调整、联合用药依据）。（15分）

2.非药物治疗方案（需包括心理治疗、物理治疗的具体方法及目标）。（15分）

六、随访与预后评估（10分）

简述随访计划（频率、观察指标）及影响预后的关键因素。

答案部分

一、病史询问补充要点

1.轻躁狂/躁狂发作史：需追问15岁情绪低落缓解期间是否存在“话多、精力旺盛、睡眠需求减少、花钱冲动”等表现（其母有双相障碍史，提示遗传易感性）；

2.药物治疗反应细节：舍曲林治疗期间是否出现“情绪短暂高涨、活动增多”（可能为抗抑郁药诱发的轻躁狂）；

3.社会功能影响：近1年是否存在“学术成果突增、社交活动异常增多”等轻躁狂相关社会功能改善表现；

4.应激事件时序：2024年5月起病前2周是否有“实验进展顺利、导师表扬”等正向事件（轻躁狂后转为抑郁的可能）；

5.家族史细节：母亲双相障碍具体分型（是否