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321事故调查报告

一、事故概况

（一）事故发生时间与地点

2023年5月21日14时35分许，XX省XX市XX化工有限公司（以下简称“XX化工”）位于厂区3号车间内的2号反应釜发生爆炸事故。事故发生时，车间内有当班操作工8人、车间管理人员2人，共计10人。事故地点位于厂区西北侧3号车间二层反应区，该区域主要用于生产XX化工产品（主要原料为XX、XX催化剂，产品为XX中间体）。

（二）事故经过与现场情况

据初步调查，事故发生前，2号反应釜正在进行投料后的升温反应过程，反应釜温度设定为180℃，压力设定为0.6MPa。14时20分左右，操作工张某发现反应釜温度上升速率异常（较正常快约15℃/分钟），随即向车间主任李某报告。李某指示张某“降低升温速率，继续观察”，未采取其他措施。14时30分，反应釜温度达到195℃，压力升至0.8MPa，超出安全操作规程规定的上限值（温度≤185℃，压力≤0.65MPa）。14时35分，反应釜顶部压力泄放装置未启动，随即发生爆炸，爆炸冲击波导致车间二层部分墙体坍塌，相邻1号储罐区发生泄漏并引发小范围火灾。

事故现场勘查发现：2号反应釜釜体破裂成3块，最大一块约200kg，位于车间东侧10米处；压力泄放装置的爆破片未发生破裂，泄压管道与反应釜连接处法兰存在松动；车间内消防设施部分损坏，灭火器被爆炸冲击波震落，消防水系统未能及时启动；事故区域地面有大量化工原料残留，空气中可燃气体浓度超标。

（三）人员伤亡与财产损失

事故造成3人死亡（均为当班操作工，死因系爆炸冲击伤及高温灼伤）、5人重伤（2人烧伤、3人骨折）、2人轻伤（1人擦伤、1人吸入性损伤）。截至5月22日12时，所有受伤人员均已送医救治，其中2名重伤员生命体征平稳。

直接经济损失初步估算为856万元，包括：反应釜及附属设备损失约320万元、车间维修费用约180万元、原料及产品损失约120万元、人员医疗及赔偿费用约236万元。间接经济损失（包括停产损失、环境治理费用等）正在进一步统计中。

（四）应急处置情况

事故发生后，XX化工立即启动企业级应急预案，组织厂区人员进行初期自救，疏散车间周边员工，并拨打119、120、110报警。14时45分，市消防救援支队、市应急管理局、市卫健委等部门相继到达现场，开展灭火、救援及现场管控工作。15时30分，现场明火被扑灭；16时00分，受伤人员全部救出并送医；18时00分，事故现场得到初步控制，泄漏点被封堵，未造成次生环境污染事故。

5月22日，市政府成立“5·21”事故调查组，由市应急管理局牵头，市公安局、市市场监管局、市总工会、XX化工所在地政府等部门组成，全面开展事故调查工作。

二、事故直接原因分析

（一）反应工艺参数异常失控

1.温度监测与控制系统失效

事故调查显示，2号反应釜的温度控制系统存在严重缺陷。操作记录显示，事发当日反应釜升温阶段，温度传感器（型号PT100）反馈的温度值与实际温度存在偏差，偏差幅度达12℃—15℃。经第三方检测机构验证，该传感器因长期未校准，热敏元件发生老化，导致温度信号传输滞后。同时，DCS（集散控制系统）的温度调节模块参数设置错误，比例积分微分（PID）调节器的比例系数被人为调低至正常值的60%，使得系统对温度上升速率的响应灵敏度大幅下降。正常情况下，反应釜升温速率应控制在8℃—10℃/分钟，但实际事发时升温速率达到15℃/分钟，远超安全阈值。

2.压力泄放装置功能失效

现场勘查发现，2号反应釜的爆破片式安全泄放装置未在压力超限时启动。经技术鉴定，爆破片的设计爆破压力为0.7MPa，而事故发生时反应釜内实际压力已达0.8MPa，但爆破片未发生破裂。进一步检查发现，爆破片与泄压管道连接处的法兰螺栓存在松动现象，其中3颗螺栓的预紧力不足标准值的40%，导致爆破片与法兰之间出现0.8mm的间隙，使得泄压通道无法形成有效密封。同时，泄压管道的弯头处存在积料堵塞，堵塞物为未反应的XX原料（占比约65%）和催化剂结块，堵塞长度达1.2米，进一步降低了泄压效率。

（二）操作人员违规操作与处置不当

1.违规调整工艺参数

当班操作工张某在14时20分发现反应釜温度上升速率异常后，未严格按照《XX化工安全操作规程》第3.2.4条“立即停止加热，开启冷却系统，并向车间主任报告”的规定执行，而是擅自将反应釜的加热功率从60%下调至40%，试图通过降低升温速率来控制温度。这一操作违反了“工艺参数异常时严禁擅自调整”的规定，且未采取紧急停车措施。同时，车间主任李某在接到报告后，仅口头指示“降低升温速率，继续观察”，未要求启动紧急停车程序，也未安排技术人员到现场排查异常原因。

2.忽视安全警示信号

反应釜的声光报警系统在温度超过185℃、压力超过0.65MPa时应触发报警，但操作记录显示，