中医门诊病历标准书写模板.docxVIP

病历是临床医疗工作的原始记录，是医疗质量、学术水平的体现，也是医患沟通、法律维权的重要依据。中医门诊病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则，突出中医特色，体现理法方药的一致性。

中医门诊病历书写模板

一、基本情况

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*联系电话：(此项根据实际情况及患者意愿记录，非必需)

*就诊时间：年月日时分(精确到分钟)

*科别：(如：内科、妇科、儿科、针灸科等)

*就诊次数：(初诊、复诊-第X次)

二、主诉

*患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。

*要求：简明扼要，高度概括，1-3个主要症状，一般不超过20字。

*格式：症状(体征)+时间。

*示例：咳嗽咳痰三天，伴发热一日。

三、现病史

*围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及现在情况。

*发病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：详细描述主诉及其他重要伴随症状的部位、性质、程度、出现时间、持续时间、缓解或加剧因素、演变规律。

*（如：寒热情况、汗出特点、头身不适、二便、饮食、睡眠、胸腹症状、耳目口鼻咽喉等官窍表现、精神状态等，根据病情选择重点询问和记录）

*诊治经过：发病后至本次就诊前，在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、时间），疗效如何，有无不良反应等。

*现在症状：详细记录患者就诊时的所有自觉症状及体征，结合十问歌内容，全面系统地询问。

*寒热：有无恶寒发热，寒热特点，持续时间，诱因等。

*汗：有无自汗、盗汗、大汗，汗出部位，时间，性质等。

*头身：有无头痛、头晕，头身疼痛部位、性质、程度等。

*二便：大便次数、性状、颜色、气味，有无腹痛、腹胀、里急后重；小便次数、颜色、量、气味，有无尿频、尿急、尿痛等。

*饮食：食欲、食量、口味（有无口淡、口苦、口甜、口咸等），有无渴饮，喜冷喜热等。

*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、胁胀、脘腹胀满、腹痛、腹部包块等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、视物模糊等。

*睡眠：睡眠情况，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。

*情志：精神状态，有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑等。

*其他：根据病情需要询问的其他情况。

四、既往史

*平素健康状况：如平素体健、或素体虚弱、或素体阴虚等。

*既往患病史：曾患过何种疾病（尤其是与本次疾病相关的疾病），发病时间、诊治情况、转归如何，有无后遗症。

*外伤史、手术史、输血史。

*预防接种史。

*过敏史：有无药物、食物等过敏史，具体过敏原及反应。

五、个人史

*出生及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：饮食偏嗜（酸、甜、苦、辣、咸、生冷、油腻等），作息规律，有无吸烟、饮酒史（年限、量），有无特殊不良嗜好。

*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。

*婚姻状况，有无冶游史。

六、婚育史（女性患者需详细记录）

*婚育状况：结婚年龄，配偶健康状况。

*月经史：初潮年龄，周期，经期天数，经量，经色，经质，有无痛经、带下（量、色、质、气味），末次月经时间，绝经年龄。

*生育史：妊娠次数，分娩次数，流产次数，有无早产、难产，子女健康状况。

七、家族史

*父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病、精神疾病及恶性肿瘤等病史。已故亲属需注明死因及年龄。

八、四诊资料

*望诊：

*神色形态：精神状态（有神、无神、少神、假神），面色（红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑等），形态（胖瘦、强弱、体型特点）。

*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲有无异常。

*舌象：舌质（颜色、形态：淡红、淡白、红、绛、紫暗，有无瘀斑瘀点，胖大、瘦薄、齿痕、裂纹等），舌苔（颜色：白、黄、灰、黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥脱等），舌体运动（灵活、僵硬、歪斜、颤动等）。

*闻诊：

*声音：语声（洪亮、低微、嘶哑、谵语、郑声等），呼吸（平稳、气促、喘息、咳嗽声等），咳嗽、呕吐、嗳气、太息、肠鸣等声音有无异常。

*气味：有无特殊口气、汗气、痰涕气味、二便气味、分泌物气味等。

*问诊：（已在“现病史-现在症状”中详细记录，此处可简述或重点强调）

*切诊：

*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、弱、洪、濡、缓等，以及脉的有力无力、节律等。

*腹诊：有无腹部