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CT诊断报告（最新整理版）

报告编号：CT-2025XXXX

检查日期：____年__月__日__时__分

报告日期：年__月__日__时__分

设备型号：（如128排螺旋CT）

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

身份证号

________

门诊/住院号

________

科室/病区

________

床号

________

联系电话

________

临床诊断

________

二、检查申请信息

申请医生：________

检查部位：□头部□颈部□胸部□腹部□盆腔□脊柱□四肢□心脏大血管□其他：________

检查类型：□平扫□增强扫描（含对比剂名称：________剂量：________ml）□低剂量CT（LDCT）□高分辨率CT（HRCT）□CT血管造影（CTA）

临床主诉：________（如咳嗽咳痰2周伴胸痛）

病史摘要：________（如既往高血压病史5年，长期口服降压药）

三、检查技术

扫描参数：层厚____mm，层间距____mm，管电压____kV，管电流____mA，视野（FOV）____cm；

增强扫描细节：经肘静脉注射对比剂________，注射速率____ml/s，延迟时间：动脉期____s、静脉期____s、延迟期____s；

图像后处理：□多平面重组（MPR）□容积再现（VR）□最大密度投影（MIP）□其他：________；

对比资料：□无既往CT资料□有（编号：________日期：____年__月__日）。

四、影像学表现

（一）正常结构描述

（按检查部位系统描述，示例如下，可根据实际部位调整）

胸部CT平扫示例：胸廓对称，胸壁软组织及骨性胸廓未见异常。双肺肺野清晰，肺纹理走行自然，各级支气管通畅，未见狭窄或阻塞。纵隔居中，心影大小形态正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸膜无增厚，胸腔内未见积液。

（二）异常表现描述

（详细记录病变特征，含位置、大小、形态、密度等关键信息）

病变位置：位于____（如右肺上叶尖段、肝右叶S8段）；

病变大小：长径____mm×短径____mm（可附测量数据图编号）；

病变形态：□圆形□类圆形□分叶状□不规则形，边缘□光滑□毛糙□伴毛刺（长____mm）□伴胸膜牵拉征；

病变密度：□实性□磨玻璃密度（CT值____Hu）□混杂密度，内部□无钙化□含钙化（形态：）□无坏死□含坏死灶（大小：）□无空洞□含空洞（壁：□薄壁□厚壁内缘：□光滑□不规则）；

增强特征：□无强化□轻度强化（CT值增加____Hu）□中度强化□明显强化，强化方式：□均匀强化□不均匀强化□环形强化□渐进性强化；

周围关系：与邻近____（器官/组织）分界□清晰□模糊，□未侵犯邻近结构□侵犯____（如侵犯右侧肺动脉分支），□无淋巴结肿大□伴____区淋巴结肿大（最大：____mm×____mm）；

其他异常：________（如双侧胸腔少量积液，最大深度15mm）。

五、印象诊断

明确诊断：________（如肝右叶囊肿、腰椎L4/5椎间盘突出）；

可能性诊断：________（如右肺上叶磨玻璃结节，考虑炎性结节可能性大（建议抗炎治疗2周后复查），不除外早期肺腺癌）；

描述性诊断：________（如左侧胸腔少量积液，请结合临床进一步明确病因）；

其他发现：________（如胆囊结石，无明显临床症状）。

六、建议

进一步检查：□建议行PET-CT检查明确病变性质□建议行MRI检查评估____结构□建议实验室检查：________（如肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1）；

随访复查：□1个月后复查CT观察病变变化□3-6个月定期低剂量CT筛查□年度常规体检随访；

治疗建议：□建议外科会诊评估手术指征□建议呼吸科抗炎治疗后复查□建议对症支持治疗；

其他：________（如避免剧烈运动，不适随诊）。

七、医师信息

诊断医师：（职称：执业证书编号：________）

审核医师：（职称：执业证书编号：________）

科室：放射科

医院名称：________

备注：本报告仅基于本次CT影像所见，仅供临床参考，最终诊断需结合病史、体征及其他检查结果综合判断。