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胰腺癌术后并发出血的护理查房

摘要：出血是胰腺癌术后最危急的并发症之一，起病迅猛，死亡率极高。其护理核心在于“早发现、早判断、早处理”。本次查房围绕一例“胰十二指肠切除术后继发性出血”的患者，深度剖析术后出血的时间规律、临床表现、监护要点及标准化应急响应流程。通过引入损伤控制性复苏理念、多学科团队协作模式及精细化管道护理，构建一套集预见性护理、精准化监护与高效团队协作为一体的急救护理体系，旨在为重症监护室及普外科护士提供一套能挽救生命的专业实践指南。

一、查房目的与病例汇报

1.查房目的

掌握胰腺癌术后出血的早期预警症状与体征，提升护士的病情洞察力。

明确腹腔内出血与消化道出血的鉴别要点与护理重点。

规范术后出血的应急抢救流程与团队配合。

强化对高危患者的预见性护理措施，防范于未然。

2.病例汇报

患者信息：周先生，61岁，男性。

诊断：胰头导管腺癌。

手术方式：全麻下行“胰十二指肠切除术”，术后第5天。

当前状况：

术后早期恢复尚可，腹腔引流液为淡血性。

于1小时前，患者突感腹部胀痛，伴心慌、出冷汗。

查体：心率125次/分，血压85/50mmHg，腹部膨隆，压痛。

关键指标：腹腔引流管在15分钟内引流出鲜红色血液200mL。急查血常规示血红蛋白由95g/L降至72g/L。

核心知识：胰腺术后出血的“时间密码”

根据国际胰腺外科研究组定义，术后出血分为：

早期出血（≤24小时）：常与术中止血不彻底、凝血功能障碍有关。

迟发性出血（24小时）：通常更为凶险，多因胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀周围血管（如胃十二指肠动脉残端）所致。本例即为典型的迟发性、继发性出血。

二、护理评估与核心护理问题

（一）全面紧急评估

1.血流动力学评估：

生命体征：

心动过速、血压进行性下降、脉压差变小是休克代偿期的典型表现。

组织灌注：

皮肤湿冷、苍白、毛细血管再充盈时间延长2秒、尿量减少（0.5mL/kg/h）。

2.出血来源与性质的判断：

腹腔内出血：

表现为腹腔引流管短时间内引流出大量鲜红色血液、腹部膨隆、腹膜刺激征。

消化道出血：

表现为呕血或经胃管引流出咖啡样或鲜红色胃液、黑便。

二者可同时发生。

3.引流管的“窗口”观察：

准确记录各引流管（腹腔、胰肠吻合口旁、胆肠吻合口旁）液体的颜色、性质、量的变化趋势。

（二）核心护理问题/诊断

1.体液不足与术后活动性出血有关。

2.组织灌注无效与循环血容量严重不足所致休克有关。

3.焦虑/恐惧与突发危及生命的状况有关。

4.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、死亡。

三、系统性护理干预方案

（一）预见性护理：防患于未然

高危患者识别：对于术中出血多、吻合不满意、术后出现胰瘘的患者，应列为出血超高危人群，实施重点监护。

引流液观察：建立“腹腔引流液‘三阶段’观察法”：

正常期：

术后1—2天，淡血性。

2.警惕期：

若引流液由清亮突然转为血性，或颜色加深，需立即预警。

3.危急期：

短时间内引流出大量鲜红色血液，立即启动应急流程。

避免诱因：告知患者绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、呕吐等增加腹压的动作。

（二）急性出血期应急响应：启动“黄金一小时”抢救

遵循“C—A—B—D”急救原则：

1.C—循环支持与呼叫

立即呼救：大声呼叫医生及其他护士，启动危机资源管理。

快速补液：立即建立或开放两条以上大口径静脉通路（≥18G），快速输注平衡盐溶液、羟乙基淀粉等液体，并紧急配血。

2.A—气道管理与给氧

给予高流量面罩吸氧（8—10L/min），维持血氧饱和度95%。准备气管插管用物，防止误吸及呼吸衰竭。

3.B—监护与准备

连接心电监护，严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

遵医嘱应用血管活性药：

在容量不足的情况下，为维持重要脏器灌注，需遵医嘱泵入多巴胺、去甲肾上腺素等。

4.D—确定性治疗准备与病情监测

输血准备：

立即抽取血交叉标本，准备输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板，执行损伤控制性复苏策略。

协助诊断：

准备床旁B超，协助医生判断腹腔积液情况。做好送往介入科行急诊血管造影及栓塞术或重返手术室剖腹探查的转运准备。

绝对卧床：

取休克卧位（头和躯干抬高20°，下肢抬高30°）。

【胰腺癌术后出血标准化应急响应流程图】

（三）介入/术后监护：稳定内环境，防治并发症

介入术后护理：对于行血管栓塞的患者，需严格制动穿刺侧肢体，观察足背动脉搏动及肢端血运。

重返ICU监护：

持续复苏：继续液体管理，根据中心静脉压、尿量、乳酸水平调整补液速度。

器官功能支持：保护肾功能，警惕急性肾损伤；监测意识、凝血功能，防治MODS。

心理支持：患者及家属经历巨大创伤，需给予简洁、明确的信息支持和情感安慰。

四、查房总结与反思

胰腺癌术后出血的护理，是对护理团队应急能力、专业判断和协作精神的终极考验。通过本次查房，我