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劳动病历状况模板范文

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

职业：建筑工人

病历编号就诊日期：2021年10月10日

一、病史摘要

患者于今日因工作中不慎从高处坠落，导致右侧身体多处受伤，疼痛难忍，前来我院就诊。患者自诉伤前体健，无重大疾病史。

二、主诉

患者主诉：右侧身体疼痛，活动受限。

三、体格检查

1.一般情况：患者神志清楚，精神可，体型正常，发育良好，营养中等。

2.皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹、斑丘疹、出血点等。

3.神经系统：生理反射正常，无病理反射。

4.右侧身体：右侧肩部、腰部、大腿及小腿疼痛明显，局部肿胀，压痛明显，活动受限。

四、辅助检查

1.X光片：右侧锁骨骨折，右侧腰椎压缩性骨折。

2.B超：右侧肾脏挫裂伤，右侧睾丸挫伤。

3.血常规：白细胞计数升高，提示炎症反应。

五、诊断

1.右侧锁骨骨折

2.右侧腰椎压缩性骨折

3.右侧肾脏挫裂伤

4.右侧睾丸挫伤

六、治疗方案

1.右侧锁骨骨折：建议手术治疗，术后给予抗生素预防感染，定期复查。

2.右侧腰椎压缩性骨折：建议卧床休息，佩戴腰围，给予抗炎、止痛药物，定期复查。

3.右侧肾脏挫裂伤：保守治疗，给予止血、止痛药物，密切观察病情变化。

4.右侧睾丸挫伤：给予止痛、抗炎药物，密切观察病情变化。

七、治疗经过

患者入院后，根据诊断结果，给予上述治疗方案。患者右侧锁骨骨折已顺利完成手术，术后恢复良好，无感染迹象。右侧腰椎压缩性骨折患者卧床休息，疼痛症状明显缓解。右侧肾脏挫裂伤及右侧睾丸挫伤经治疗后，病情稳定。

八、出院建议

1.右侧锁骨骨折：继续卧床休息，加强功能锻炼，定期复查。

2.右侧腰椎压缩性骨折：佩戴腰围，避免剧烈运动，定期复查。

3.右侧肾脏挫裂伤：注意休息，避免剧烈运动，定期复查。

4.右侧睾丸挫伤：注意休息，避免剧烈运动，定期复查。