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护理文件书写规范试题及答案

一、单项选择题

1.下列关于护理文件书写基本要求的描述，错误的是？

A.应使用蓝黑或碳素墨水笔书写，电子病历需符合系统规范

B.记录时间采用24小时制，具体到分钟（如14:30）

C.上级护士修改下级护士记录时，需在修改处签全名并注明修改时间

D.允许使用“大致”“约”等模糊性词汇描述患者症状

答案：D

解析：护理文件需客观准确，禁止使用模糊性词汇，需具体描述症状（如“体温38.5℃”而非“发热”）。

2.体温单中“手术/分娩后天数”的记录方法正确的是？

A.术后当日记录为“0”，术后第1天为“1”，至术后7天停止

B.术后当日记录为“1”，术后第2天为“2”，至术后14天停止

C.术后当日记录为“0”，术后第1天为“1”，至术后14天停止

D.术后当日记录为“1”，术后第2天为“2”，至术后30天停止

答案：C

解析：手术/分娩后天数记录要求：术后当日为“0”，术后第1天为“1”，连续记录至术后14天或出院当日。

3.护理记录单（PIO模式）中“O”代表的内容是？

A.健康问题（Problem）

B.护理措施（Intervention）

C.护理结果（Outcome）

D.评估（Assessment）

答案：C

解析：PIO模式中，P（Problem）为健康问题，I（Intervention）为护理措施，O（Outcome）为护理效果。

4.住院患者体温单的保存期限应为？

A.至少15年

B.至少30年

C.至少50年

D.永久保存

答案：B

解析：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历（含体温单）保存期限为至少30年，门急诊病历至少15年。

5.电子护理病历修改时，正确的操作是？

A.直接删除错误内容，重新输入正确信息

B.在错误内容后标注“作废”，并重新记录正确内容

C.保留原记录内容，通过系统功能添加修改痕迹（如“修改人：XXX，时间：XXXX-XX-XXXX:XX”）

D.请上级护士登录自己账号修改

答案：C

解析：电子病历需保持原始记录的可追溯性，修改时应保留原内容并标注修改信息，禁止直接删除或代签。

二、多项选择题

1.护理文件的法律意义包括？

A.作为医疗纠纷的法律依据

B.反映护理工作质量和患者病情演变

C.为医疗保险理赔提供证明

D.仅用于医院内部质量考核

答案：ABC

解析：护理文件是具有法律效力的医疗文书，可作为纠纷诉讼、保险理赔的依据，同时反映护理质量。

2.体温单中需要记录的内容包括？

A.血压、脉搏、呼吸

B.每日大便次数、尿量

C.体重、身高（入院时）

D.手术/分娩后天数

答案：ABCD

解析：体温单需记录生命体征、出入量、体重、手术天数等反映患者基本状况的信息。

3.护理记录单书写的“五及时”原则包括？

A.及时评估

B.及时记录

C.及时反馈

D.及时修改

E.及时归档

答案：ABC

解析：“五及时”指及时评估患者病情、及时记录护理措施、及时反馈异常情况、及时跟进效果、及时完善记录。

4.医嘱执行过程中需严格落实“三查七对”，其中“三查”是指？

A.操作前查

B.操作中查

C.操作后查

D.医嘱转抄前查

答案：ABC

解析：“三查”为操作前、操作中、操作后查；“七对”为对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

5.电子护理病历的管理要求包括？

A.需进行用户身份认证，确保操作可追溯

B.系统应具备防篡改功能，保证数据真实性

C.需定期备份，防止数据丢失

D.允许实习护士使用带教老师账号登录记录

答案：ABC

解析：电子病历需严格身份管理（禁止代登录）、防篡改、定期备份，确保数据安全与可追溯。

三、填空题

1.护理文件书写应遵循“六性”原则，即客观性、真实性、准确性、____、完整性、规范性。

答案：及时性

2.护理记录中，病危患者病情变化应____记录1次，病重患者至少每2小时记录1次。

答案：至少每1小时

3.体温单中，大便次数“※”表示_，“E”表示_。

答案：灌肠后排便；人工肛门排便

4.抢救患者时，护理记录应在抢救结束后____小时内据实补记，并注明“补记”字样。

答案：6

5.长期医嘱的有效时间为_小时以上，临时医嘱的有效时间为_小时以内。

答案：24；24

四、判断题

1.护理记录中若出现笔误，可用修正液覆盖后重新书写。()

答案：×

解析：护理文件禁止使用刮擦、涂改液修改，应在错误处划双横线，保留原内容清晰可辨，签全名并注明时间。

2.体温单中“心率”与“脉率”不一致时，应分别绘制（心率用“○”，脉率用“●”）。()

答案：√

解析：心率与脉率差异（如房颤）需分别记录，心率符号为“○”，脉率为“●”，两者用红线相连。

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