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2025年度病历书写规范考试试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用通用的外文缩写，但不得使用自行编造的缩写

D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

答案：D解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，所以D选项错误。A、B、C选项均符合病历书写基本要求。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后即刻

答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即刻完成，以保证病历的及时性和准确性，故答案为D。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映患者病情开始记录的具体时刻，便于后续病情分析和追溯，所以选D。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，这是为了及时全面地记录患者入院时的基本情况和病情，故答案是C。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，以体现上级医师对患者病情的早期关注和指导，所以选B。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，及时记录手术过程和情况，有助于对手术效果和患者术后恢复进行评估，答案为C。

7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的治疗情况和出院时的状态，故选择C。

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况，为医疗过程提供完整的资料，答案是C。

9.下列不属于病历中应该记录的患者基本信息的是（）

A.姓名、性别

B.职业、婚姻状况

C.家族遗传病史

D.患者的联系方式

答案：D解析：病历中应记录的患者基本信息包括姓名、性别、职业、婚姻状况、家族遗传病史等，而患者的联系方式不属于必须记录在病历中的基本信息，所以选D。

10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A.患者本人

B.患者的法定代理人

C.被授权人

D.以上均可

答案：D解析：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，当患者具有完全民事行为能力时，由患者本人签署知情同意书；若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。所以以上情况均可，答案为D。

二、多选题

1.病历书写的原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是保证病历质量和医疗安全的重要原则，所以ABCDE选项均正确。

2.以下属于住院病历内容的有（）

A.入院记录

B.病程记录

C.会诊记录

D.手术同意书

E.出院记录

答案：ABCDE解析：住院病历内容包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、出院记录等，这些记录从患者入院到出院全面反映了患者的病情和治疗过程，所以ABCDE选项都属于住院病历内容。

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE解析：病程记录需要详细记录患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见以及所采取的诊疗措施及效果等内容，全面反映患者病情的动态变化和治疗进展，所以ABCDE选项均正确。

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

E.医疗机构盖章

答案：A