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学生返校健康安全承诺书填写样本

一、前言

为切实保障全体学生的身体健康和生命安全，维护校园正常的教育教学秩序，根据国家及地方相关疫情防控要求和学校实际情况，特制定本《学生返校健康安全承诺书》。学生在返校前应认真阅读并签署本承诺书，承诺严格遵守各项规定，共同筑牢校园疫情防控安全防线。

二、承诺书填写样本

学生返校健康安全承诺书

致[学校全称]：

本人[学生姓名]，系贵校[学院名称][专业名称][年级]学生，学号为[学生学号]，联系电话为[学生联系电话]。

为积极配合学校做好20XX年X季学期（或具体时间段）返校复学及疫情防控工作，切实对自身、他人及校园安全负责，本人郑重承诺如下：

一、健康信息如实报告

1.本人已如实向学校报告返校前X天（根据学校要求填写具体天数）的健康状况、旅居史、接触史等相关信息，未隐瞒任何可能影响疫情防控的情况。

2.本人返校前身体状况良好，无发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等新冠肺炎相关症状。

3.本人及共同居住的家庭成员均不属于确诊病例、疑似病例、无症状感染者，也未在近X天内与上述人员有密切接触史。

4.本人返校前X天内无中高风险地区旅居史，或已按要求完成相应的隔离观察和健康管理措施。

二、个人防护严格落实

1.返校途中，本人将全程做好个人防护，科学佩戴口罩，保持社交距离，尽量避免前往人群密集场所，注意交通安全和人身财产安全。

2.返校后，本人将严格遵守学校关于个人防护的各项规定，在校园内公共区域（如教室、图书馆、食堂、电梯等）规范佩戴口罩，勤洗手，注意个人卫生。

三、校园规定严格遵守

1.本人将严格遵守学校进出校园管理规定，不擅自离开校园，确有特殊情况需外出时，严格履行请假报备手续。

2.本人将积极配合学校进行每日体温监测和健康状况排查，认真执行晨午检制度，如出现体温异常或其他不适症状，将第一时间主动向辅导员（班主任）和学校医务室报告。

3.本人将自觉遵守学校关于教学、就餐、住宿、活动等方面的疫情防控管理规定，不组织、不参与聚集性活动。

四、健康管理主动加强

1.本人将注意加强自身健康管理，保持规律作息，均衡营养，适度锻炼，增强身体素质和免疫力。

2.本人将保持宿舍（或个人居所）清洁卫生，经常开窗通风，做好个人生活环境的消毒工作。

五、异常情况及时处置

1.在校期间，如本人出现发热、干咳、乏力等疑似新冠肺炎症状，将立即停止前往人群聚集场所，并主动向辅导员（班主任）报告，按照学校指引及时就医，并配合相关部门的调查和处置。

2.如本人密切接触的人员出现健康异常情况，将第一时间向学校报告。

六、配合防疫工作安排

1.本人将积极配合学校组织的各项防疫知识宣传教育和应急演练，主动学习疫情防控知识，提高自我防护意识和能力。

2.本人将自觉配合学校根据疫情防控需要采取的其他各项防控措施。

七、责任自负郑重承诺

本人充分理解并认同本承诺书的全部内容，承诺对所提供信息的真实性和完整性负责，对因隐瞒、谎报导致的一切后果承担相应责任。本承诺书自签署之日起生效。

承诺人（学生签名）：

日期：年月日

家长/监护人（未满18周岁学生填写）签名：

联系电话：

日期：年月日

学校（学院/系）留存

辅导员（班主任）确认：

日期：年月日

三、填写说明及注意事项

1.真实准确：承诺书内容需由学生本人亲自填写，确保所有信息真实、准确、完整，不得虚报、瞒报。

2.具体明确：涉及“X天”、“时间段”等需根据学校具体要求填写的内容，应准确填写具体数字或时间范围。

3.字迹清晰：手写签名部分应字迹清晰，易于辨认。

4.家长监护：未满18周岁的未成年学生，需由家长或监护人一同阅读并签署意见。

5.妥善保管：签署完成的承诺书应按学校要求提交给相关部门（如辅导员、班主任或学院），学生本人可留存复印件或照片以备查阅。

6.动态更新：如返校前健康状况、旅居史等发生变化，应及时主动向学校报告并更新相关信息。

7.理解认同：学生在签署本承诺书前，应仔细阅读并充分理解每一条款的含义，确保认同并能够严格遵守。

四、结语

学生返校健康安全承诺书是保障校园公共卫生安全的重要举措，也是每一位学生应尽的责任和义务。希望广大同学本着对自己、对他人、对校园负责的态度，认真对待并严格遵守承诺书的各项内容，共同营造一个安全、健康、和谐的校园环境，确保返校复学工作平稳有序进行。