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儿科发热病历书写范文

一般信息

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：无

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年/月/日时:分]

记录日期：[具体年/月/日时:分]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

主诉

发热[X]天。

现病史

患儿于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，具体波动情况：体温在[X]时体温可降至[X]℃，[X]时又复升至[X]℃等（详细描述体温波动特点）。无寒战、惊厥，伴流涕，为清涕，量不多，偶有轻咳，无咳痰，无气促、发绀。曾于当地诊所就诊，予“[具体药物名称及剂量]”口服治疗（具体治疗时间），症状无明显改善。患病以来，精神稍差，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

既往史

既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，按计划进行预防接种，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史。

个人史

1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养至[X]月，按时添加辅食，现普食，饮食规律。

3.生长发育史：生长发育正常，与同龄儿相比无明显差异，[X]月抬头，[X]月翻身，[X]月会坐，[X]月会爬，[X]岁会走，现能说简单句子。

4.预防接种史：按国家计划免疫程序进行接种，无漏种情况。

家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性、传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg（根据患儿年龄选择合适的测量方法和正常范围），体重：[X]kg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，皮下脂肪分布均匀。

4.头颈部

头颅外观无畸形，头发黑亮，分布均匀。前囟已闭（若未闭，描述大小、张力情况）。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，可见少量清涕，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大，无充血、脓点。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无侧弯、后凸畸形，四肢活动自如，关节无红肿、压痛，肌张力正常。

8.神经系统

生理反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

实验室及辅助检查

1.血常规（[检查日期]）

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，红细胞计数：[X]×1012/L，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.C反应蛋白（[检查日期]）

[X]mg/L。

3.降钙素原（[检查日期]）

[X]ng/ml。

4.胸部X线片（[检查日期]）

双肺纹理增粗，未见明显实质性病变。

初步诊断

1.上呼吸道感染

2.发热待查

诊断依据

1.患儿为[具体年龄]儿童，急性起病，以发热为主要表现，伴流涕、轻咳。

2.查体见咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大。

3.血常规等检查结果支持上呼吸道感染可能。

鉴别诊断

1.流行性感冒

患儿虽有发热、流涕、咳嗽等症状，但无明显的流行性感冒接触史，且全身症状如高热、头痛、乏力等相对不典型，可进一步行流感病毒抗原检测等以鉴别。

2.肺炎

肺炎患儿多有发热、咳嗽、气促等症状，肺部可闻及固定的干湿啰音，该患儿目前双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，胸部X线片未见明显实质性病变，故可暂不考虑，但需动态观察病情变化。

3.传染性单核细胞增多症

常有发热、咽峡炎、淋巴结肿大等表现，血常规可见异型淋巴细胞增多，该患儿目前血常规未见明显异型淋巴细胞，可进一步完善EB病毒相关检查以鉴别。

诊疗计划

1.一般治疗

（1）休息，保持室内空气流通，适当多饮水，给予营养丰富、易于消化的食物。

（2）密切观察体温、精神状态、呼吸等病情变化。

2.药物治疗

（1）退热治疗：体温≥38.5℃或伴有明显不适时，予对乙酰氨基酚[具体剂量]口服退热，根据体温情况4-6小时可重复用药一次，