soap病历书写范文住院病历书写(胆囊炎).docx

soap病历书写范文住院病历书写(胆囊炎)

主观资料（S）

患者，女性，45岁，因“右上腹疼痛3天，加重伴发热1天”入院。患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较轻，未向他处放射，伴恶心，无呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前，右上腹疼痛加重，呈绞痛样，向右肩部放射，伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无黄疸，无腹泻，遂来我院就诊。

患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物