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风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南解读2025-11-02

目录contents引言结核潜伏感染的筛查与评估体系活动性结核病的诊断与鉴别诊断结核潜伏感染的预防性治疗方案活动性结核病的治疗策略特殊人群与特殊治疗场景的管理多学科协作与质量控制体系指南落地的挑战与未来展望

引言01

指南修订的临床背景0102结核重症结核病作为重大公共卫生难题，2023年全球新增病例高达1080万，死亡人数达125万，重夺单一传染病死因桂冠，我国结核病负担沉重，居全球第三。风湿结核风湿免疫病患者因免疫功能紊乱及治疗需求，结核病风险飙升，约为普通人群2-5倍，我国该群体结核病患病率高达882/10万，合并症患者或达17万。免疫治重免疫抑制治疗显著放大了发病风险，肿瘤坏死因子抑制剂使用者结核发病风险可增加12-20倍，中高剂量糖皮质激素、小分子靶向药等治疗均会显著降低机体抗结核免疫应答。发病高峰生物制剂治疗后3个月内和20-24个月是两个结核发病高峰期，且多表现为播散性或肺外结核，病死率较普通结核患者高3.7倍。诊断挑战症状高度重叠，诊断延迟率高；免疫抑制剂与抗结核药相互作用复杂，影响药效；基层医疗机构对LTBI筛查与治疗认知不足，规范实施率低。030405

制定基础风险分层精准防控本土化研究指南的核心价值整合近10年23项高质量研究，涵盖1.2万例风湿免疫病患者数据，经专家访谈提炼关键临床问题，两轮德尔菲法论证，形成25条推荐意见并采用GRADE分级标注。指南遵循风险分层原则，依据免疫抑制治疗强度、结核暴露史及基础疾病状态，细化管理策略，确保针对性与有效性，兼顾证据强度与临床可行性。优化LTBI筛查路径与预防性治疗方案，突出中国人群药代动力学特点，并强调多学科协同合作，实现筛查、诊断、治疗及随访的全链条管理。指南纳入北京协和医院研发的3HP-PUMCH优化方案等本土研究成果，使推荐意见更贴合我国临床实际，助力提升风湿免疫病患者结核病的防治水平。

诊疗规范明确LTBI筛查指征、活动性结核诊断流程及药物联用方案，将诊断延迟时间从平均45天缩短至14天以内。风险控制通过规范预防性治疗，可使TNFi使用者结核发病风险降低74%，播散性结核发生率下降62%。学科协同建立多学科协作（MDT）模式，解决“风湿科不敢用药、感染科不熟悉免疫治疗”的困境。卫生经济学视角LTBI预防性治疗投入产出比显著，指南不仅是临床操作手册，更是实现“健康中国2030”结核病防治目标的重要抓手。指南的实践价值与意义

结核潜伏感染的筛查与评估体系02

基础必查人群所有活动性风湿免疫病患者，需长期免疫抑制治疗者，无论用药种类，均需进行LTBI筛查。暴露与病史相关人群近2年有结核密切接触史、既往结核未愈或影像学示非活动性结核者，需进行LTBI筛查。高风险治疗人群使用生物制剂、JAK抑制剂及长期高中剂量糖皮质激素者，尤其是系统性红斑狼疮患者，需进行LTBI筛查。筛查时机选择治疗首筛于免疫抑制前4-8周，全程随治监测，接触后或发热即复，生物制剂每6月，其他每年，暴露8周后复测。筛查人群的精准界定与时机选择

指南推荐T-SPOT.TB优先，高灵敏度与特异度，斑点数达标即阳性；TST为IGRA替代，但需注意其局限性及假阳性。免疫学检测方法影像学与病原学检查特殊人群检测调整胸部CT辅助LTBI筛查，揭示肺部隐匿病灶；阳性者需痰涂片、培养及XpertMTB/RIF检测，以鉴别活动性结核。重度免疫抑制者IGRA可能假阴，需综合判断并适时复测；老年患者TST假阴率高，优先IGRA，并关注胸部CT陈旧灶。筛查方法的优化组合与结果解读

极高危为LTBI+强免疫抑制/结核病史；高危为LTBI+低剂量治疗或单阳性；低危为LTBI阴性+低强度治疗或无结核暴露。极高危需先预防后免疫抑制；高危建议预防，禁忌者密切监测；低危无需预防，常规筛查。未愈结核需评估预防指征。风险分层评估与管理决策分层管理策略风险分层标准

活动性结核病的诊断与鉴别诊断03

风湿免疫病患者缺乏典型结核中毒症状，常以关节肿痛等风湿样症状为主，易被原发病掩盖。指南提出六大预警信号，出现任一项均需启动结核排查。预警信号与排查诊断流程遵循三步递进法，初步筛查了解病史、体格检查和胸部CT等，病原学确认痰涂片、XpertMTB/RIF及结核菌培养，疑难病例需组织病理学和二代测序辅助。结核排查三步走临床预警症状与诊断流程

XpertMTB/RIF技术为首选，快速检测结核分枝杆菌及利福平耐药性，结合培养药敏指导用药。涂片镜检作为基础，阳性率低需结合其他检测。病原学检测胸部CT为肺结核核心诊断手段，典型表现包括斑片影、空洞等。肺外结核需针对性选择影像学，如骨与关节结核首选MRI，中枢神经需增强MRI。影像学检查肺外结核确诊依赖病理学检查，示干酪样坏死等。疑