浙江省高血压社区综合防治工作规范样本.docVIP

浙江省高血压社区综合防治工作规范

（试行）

为增进基本公共卫生服务逐渐均等化，进一步规范和指引高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（）》“高血压患者健康管理服务规范”，制定本实行方案。

一、工作目的

在推动基本公共卫生服务逐渐均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力求达到如下目的：

（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。

（二）检出高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。

（三）常住人群健康教诲覆盖率达到95%以上。

（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。

二、人群分类管理

管理人群分为普通人群、高血压高危人群与患病人群三类。

（一）不同人群辨认和检出

1.健康体检

结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，辨认高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。

2.机会性筛查

通过寻常诊断、社区血压测量站点、家庭访视等辨认高危人群，发现或确诊高血压患者。

3.重点人群筛查

通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群随访监测，初期发现和确诊高血压患者。

（二）普通人群管理

1.普通人群鉴定原则

血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。

2.管理对象与规定

⑴年龄35周岁及以上社区常住居民；

⑵组织开展各种形式健康教诲；

⑶开展健康档案建档工作，动态掌握普通人群健康信息，至少每两年测量1次血压。

（三）高危人群管理

1.高血压高危人群鉴定原则

正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同步伴有下列一项及以上危险因素者：

⑴男性＞55岁，女性＞65岁；

⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血压家族史（一、二级亲属）；

⑷吸烟；

⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；

⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑺缺少体力活动;

⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2.高危人群健康指引和干预

⑴对检出高危人群进行登记造册。有条件地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；

⑵运用社区门诊、上门随访等，予以个体化生活方式指引，开具“高血压健康教诲处方”，进行危险因素干预，详细内容见患病人群非药物干预；

⑶每半年至少测量1次血压。

（四）患病人群管理

1.高血压诊断和分级原则

⑴高血压定义：在未服用抗高血压药状况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范畴者；

⑵按国内18岁以上成人血压水平定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高分级为准；

⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。

2.高血压危险分层根据和原则

⑴血压水平和危险因素不同高血压患者，发生心血管事件和死亡危险限度不同，通过整体心血管病危险性评估来拟定治疗办法是高血压治疗核心宗旨。

⑵依照高血压患者血压分级，结合心血管病危险因素、靶器官损害以及并存临床状况等高血压患者预后影响因素（详见附件2），拟定危险因素量化预计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。

3.患病人群分级随访管理

⑴一级管理：针对1级高血压无其他危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制状况，以健康教诲和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗；

⑵二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及如下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制状况，以健康教诲和用药指引为重点，有针对性行为干预技能指引和规范用药指引；

⑶三级管理：除纳入一、二级管理以外患者，至少1个