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2025年门诊留观病历范文门诊病历如何督查

门诊留观病历督查详细内容

一、门诊留观病历基本要求概述

门诊留观病历是记录患者在门诊留观期间病情变化、诊断治疗过程的重要医疗文件，它不仅反映了医疗服务的质量和水平，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医保审核的重要依据。一份完整、准确、规范的门诊留观病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病情观察记录、医生签名等内容。对门诊留观病历进行督查，旨在确保病历书写的规范性、完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益。

二、门诊留观病历督查内容

（一）病历首页及基本信息

1.患者基本信息

-姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、地址、联系方式等信息应填写完整、准确。督查时需核对患者身份证或其他有效证件，确保信息一致。例如，年龄应精确到岁、月甚至日，尤其是儿童患者，不同年龄段的生理特点和疾病谱有所不同，准确的年龄信息对于诊断和治疗至关重要。

-职业信息也可能与某些疾病的发生相关，如长期从事粉尘作业的患者可能存在尘肺病的风险。若发现信息填写不完整或存在错误，应及时要求医生补充或更正。

2.就诊信息

-就诊日期、时间应精确记录，具体到年、月、日、时、分。这对于判断患者病情的发展和治疗的及时性非常重要。例如，对于急性心肌梗死患者，发病时间和就诊时间的记录直接关系到是否能在最佳时间窗内进行溶栓或介入治疗。

-挂号科室、就诊医生等信息应清晰明确。督查时要检查挂号科室与患者病情是否相符，避免出现挂错号或分诊不合理的情况。同时，核实就诊医生的签名是否真实有效，确保医疗责任的可追溯性。

（二）主诉

1.主诉的定义和要求

-主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简洁明了，高度概括患者的主要痛苦，一般不超过20个字。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热3天”，既准确描述了患者的主要症状，又体现了症状的持续时间和变化情况。

2.督查要点

-检查主诉是否与现病史、诊断相符。如果主诉为“头痛1天”，而现病史中主要描述的是腹痛的情况，或者诊断为胆囊炎，这就存在明显的不符，需要进一步核实医生的问诊和记录是否准确。

-查看主诉是否突出主要问题，避免过于冗长或包含无关信息。如“感觉身体不舒服，有时候有点头晕，吃饭也不太好”这样的主诉就过于模糊，没有明确指出主要的痛苦，不利于医生快速判断病情。

（三）现病史

1.现病史的内容

-现病史是对患者当前疾病发生、发展、演变过程的详细描述，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。

-起病情况要描述清楚是急性起病还是慢性起病，如急性阑尾炎多为突然发作的腹痛，而胃溃疡则可能是慢性、周期性发作的上腹部疼痛。患病时间应精确记录，从症状出现到就诊的具体时长。

-主要症状的特点包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。例如，对于胸痛患者，要描述胸痛的具体部位是心前区、胸骨后还是其他部位，疼痛的性质是刺痛、压榨性痛还是闷痛，疼痛的程度可以用轻度、中度、重度来描述，发作频率是偶尔发作还是频繁发作，持续时间是数秒、数分钟还是更长时间。

-病因与诱因方面，要询问患者是否有明显的诱发因素，如劳累、情绪激动、饮食不当等。例如，冠心病患者在劳累或情绪激动后可能诱发心绞痛发作。

-病情的发展与演变要记录症状是逐渐加重、减轻还是保持稳定，是否出现了新的症状。如肺炎患者在治疗过程中，体温是否下降，咳嗽、咳痰症状是否改善等。

-伴随症状对于疾病的诊断也非常重要，如发热伴皮疹可能提示某些传染病或自身免疫性疾病。

-诊治经过要记录患者在本次就诊前是否在其他医疗机构进行过检查和治疗，包括检查项目、检查结果、治疗方法和用药情况等。例如，患者在当地诊所诊断为“感冒”，服用了阿莫西林、布洛芬等药物，但症状未见好转，这些信息对于后续的诊断和治疗有重要的参考价值。

-病程中的一般情况包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况。如患者在患病期间精神萎靡、食欲不振、睡眠差，可能提示病情较为严重。

2.督查要点

-检查现病史是否完整，各项内容是否详细记录。对于重要的信息，如症状的特点、诊治经过等，不能遗漏。例如，在记录腹痛患者的现病史时，没有描述腹痛的性质、缓解因素等，就无法准确判断病情。

-查看现病史的描述是否逻辑清晰，病情的发展过程是否合理。如现病史中先描述患者症状逐渐减轻，但后续又突然出现病情加重，而没有合理的解释，这就需要进一步询问医生情况。

-核实现病史中的数据和信息是否准确