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松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(修改)(推荐)

一、方案背景

医疗质量与安全是医院发展的生命线，是保障患者权益、提升医院竞争力的关键要素。松桃中医院作为区域内重要的医疗服务机构，承担着为广大群众提供优质中医医疗服务的重要职责。为进一步加强医院医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，结合医院实际情况，特制定本医疗质量安全管理与持续改进实施方案。

二、工作目标

1.全面提升医疗质量：通过优化医疗流程、规范诊疗行为、加强质量控制等措施，使医院的医疗服务质量得到显著提升，各项医疗质量指标达到或超过国家和行业相关标准。

2.有效保障医疗安全：建立健全医疗安全管理体系，加强医疗风险防范和预警，降低医疗事故发生率，确保患者在就医过程中的安全。

3.持续改进医疗服务：以患者需求为导向，不断优化服务流程，提高服务效率，改善服务态度，增强患者就医体验和满意度。

4.强化医院管理水平：完善医院管理制度和运行机制，提高医院管理的科学化、规范化、精细化水平，促进医院可持续发展。

三、具体措施

（一）加强组织领导，完善管理体系

1.成立医疗质量安全管理委员会：由医院主要领导担任主任，各相关职能部门和临床科室负责人为成员，全面负责医院医疗质量安全管理工作的决策、指导和监督。定期召开会议，研究解决医疗质量安全管理中的重大问题。

2.建立三级质量控制网络：一级为科室质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量安全的日常管理和自我监控；二级为职能部门质量控制组，如医务科、护理部、院感科等，负责对各科室医疗质量安全工作进行检查、指导和考核；三级为医院医疗质量安全管理委员会，负责对医院整体医疗质量安全工作进行宏观管理和综合评价。

3.明确各部门和人员职责：制定详细的岗位职责说明书，明确各部门和人员在医疗质量安全管理中的职责和权限，确保各项工作任务落实到人。

（二）加强医疗质量管理，规范诊疗行为

1.严格执行医疗核心制度：进一步强化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实。定期对制度执行情况进行检查和考核，对违反制度的行为进行严肃处理。

2.规范诊疗流程：组织各科室对现有诊疗流程进行全面梳理和优化，制定标准化的诊疗流程图表，并在科室显著位置公示。加强对医护人员的培训，使其熟悉并严格按照诊疗流程开展工作，提高诊疗效率和质量。

3.加强病历质量管理：建立健全病历质量管理制度，成立病历质量管理小组，定期对病历书写质量进行检查和评价。加强对病历书写规范的培训，提高医护人员的病历书写水平。严格落实病历归档制度，确保病历资料的完整和安全。

4.强化临床路径管理：根据医院实际情况，选择部分常见病、多发病开展临床路径管理工作。制定科学合理的临床路径表单，规范诊疗行为和医疗费用。定期对临床路径实施情况进行评估和分析，不断优化临床路径方案，提高临床路径入组率和完成率。

5.加强抗菌药物临床应用管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，加强对抗菌药物临床应用的监测和分析。定期开展抗菌药物合理应用培训，提高医护人员对抗菌药物合理使用的认识和水平。建立抗菌药物临床应用预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和处罚。

（三）加强医疗安全管理，防范医疗风险

1.建立医疗风险评估机制：定期对医院的医疗风险进行全面评估，识别潜在的医疗风险因素，制定相应的风险防范措施。针对高风险科室和高风险操作，制定专项风险防范预案。

2.加强医疗安全监测：建立医疗安全监测指标体系，对医疗不良事件、医院感染、输血不良反应等进行实时监测和分析。定期发布医疗安全监测报告，及时发现医疗安全隐患，并采取有效的干预措施。

3.强化医疗安全培训：定期组织医护人员开展医疗安全培训，提高其医疗安全意识和风险防范能力。培训内容包括医疗风险管理知识、医疗纠纷防范与处理、患者安全目标等。

4.完善医疗纠纷处理机制：建立健全医疗纠纷投诉处理流程，设立专门的医疗纠纷投诉接待窗口，及时受理患者的投诉和纠纷。加强与患者的沟通和协商，积极化解医疗纠纷。对于重大医疗纠纷，要及时启动应急预案，妥善处理，维护医院的正常医疗秩序。

（四）加强护理质量管理，提高护理服务水平

1.加强护理人员培训：制定系统的护理人员培训计划，定期组织护理人员参加业务学习和技能培训。培训内容包括护理基础知识、护理技能操作、护理质量管理等。鼓励护理人员参加继续教育和学术交流活动，不断更新知识和技能。

2.落实分级护理制度：根据患者的病情和护理需求，严格落实分级护理制度。明确各级护理的服务内容和质量标准，加强对护理人员执行分级护理制度情况的监督和考核。

3.加强护理安全管理：建立护理安全管理制度，加强对护理工作中的风险因素的识别和防范。定