中国急性肺栓塞诊断与治疗指南.docxVIP

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南

急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）作为一种潜在致命性的心血管急症，其发病率、误诊率及致死率长期以来备受临床关注。随着循证医学证据的不断积累和诊疗技术的进步，我国在APE领域的临床实践也在持续优化。近期，《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2023年版）》（以下简称“新版指南”）正式发布，为我国APE的规范化诊疗提供了最新的权威依据。本文旨在对新版指南的核心内容进行解读，并结合临床实际，探讨其在实践中的应用价值。

一、概述与流行病学新认识

新版指南开篇即强调了APE作为静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）的重要组成部分，与深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）具有共同的病理生理基础，即VTE在不同部位和阶段的表现。近年来，随着对VTE认识的加深和诊断技术的普及，我国APE的诊断率显著提高，但漏诊、误诊及不规范治疗仍时有发生，严重影响患者预后。新版指南的更新，正是基于国内外最新的研究证据，结合我国临床实际，旨在进一步提高APE的诊治水平，改善患者结局。

二、诊断策略：更趋精准与高效

新版指南在诊断部分强调了“疑诊-确诊-求因”的三步策略，并对各环节进行了细化和更新。

（一）临床可能性评估与初始检查

对于疑似APE的患者，新版指南依然推荐首先进行临床可能性评估。常用的评分模型如Wells评分或简化的Geneva评分，有助于将患者区分为低、中、高临床可能性。这一步骤对于后续检查的选择至关重要，能够有效避免不必要的影像学检查，节约医疗资源，并减少患者的辐射暴露。

D-二聚体检测在APE诊断中的价值得到了进一步肯定，但其阴性预测价值主要体现在低至中等临床可能性的患者中。新版指南可能会对不同临床情况下D-二聚体检测的cutoff值或检测时机给出更具体的建议，例如结合年龄调整的D-二聚体阈值，以提高对老年患者的诊断特异性。对于高度临床可能性的患者，即使D-二聚体正常，也不能完全排除APE，仍需进行影像学检查。

（二）影像学诊断

多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）凭借其高敏感性、特异性以及快速可用性，已成为新版指南推荐的疑似APE患者的一线影像学检查方法。指南可能会强调优化CTPA的扫描技术和图像后处理，以提高诊断准确性并降低辐射剂量。

对于CTPA禁忌或结果不确定的患者，核素肺通气/灌注（V/Q）显像仍是重要的替代手段，尤其在肾功能不全、造影剂过敏或孕妇等特殊人群中具有优势。新版指南可能会对V/Q显像的判读标准和临床应用场景进行更详细的阐述。

超声检查在APE诊断中主要用于排查DVT（作为APE的间接证据）和评估右心功能不全。经胸超声心动图若发现典型的右心室扩大、室壁运动异常或肺动脉高压征象，对于高危APE的快速识别和危险分层具有重要意义。

磁共振肺动脉造影（MRPA）由于其检查时间较长、对技术要求高且敏感性有限，一般不作为首选，但在特定情况下（如对辐射和造影剂均不耐受者）仍有其应用价值。

三、危险分层与治疗策略：个体化与动态评估

APE的治疗决策高度依赖于对患者的危险分层。新版指南会继续强调以血流动力学状态为核心，结合右心功能和心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）进行综合危险分层，将患者分为高危（大面积）、中危（次大面积）和低危（非大面积）APE。

（一）一般支持治疗与监测

所有APE患者均应进行密切的生命体征监测，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。对于有低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在合理范围。对于血流动力学不稳定的患者，应给予积极的循环支持。

（二）抗凝治疗：基石与优化

抗凝治疗是APE治疗的基石。新版指南会详细阐述抗凝药物的选择、剂量、疗程及监测。

1.初始抗凝治疗：对于疑似或确诊的APE患者，在排除抗凝禁忌后，应尽快启动抗凝治疗。皮下注射低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠，或口服新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班、阿哌沙班等，通常作为初始抗凝的首选。对于高危APE患者或血流动力学不稳定者，静脉普通肝素（UFH）因其起效快、半衰期短、可迅速被鱼精蛋白中和等特点，仍是重要选择。

2.长期抗凝治疗：抗凝疗程的确定需综合考虑患者的危险因素是否可逆、出血风险以及复发风险。对于有明确可逆性危险因素（如手术、创伤、制动）的首次发作APE患者，抗凝疗程通常为3个月。对于无明显诱因的特发性APE或合并恶性肿瘤等持久性危险因素的患者，可能需要更长时间甚至终身抗凝。NOACs由于其固定剂量、无需常规监测凝血功能、药物相互作用少等优势，在长期抗凝中的地位日益凸显，但需注意其适用人群和禁忌证。维生素K拮抗剂（如华法林）因其价格低廉，在某些情况下仍会被选用，但其治疗窗窄、需频繁监测INR