晚期胃癌患者疼痛管理临床指南.docxVIP

晚期胃癌患者疼痛管理临床指南

引言

晚期胃癌患者常伴随不同程度的疼痛，这不仅显著降低患者的生活质量，也对其心理状态及抗肿瘤治疗的依从性产生负面影响。有效的疼痛管理是晚期胃癌综合治疗的重要组成部分，其目标在于缓解疼痛，改善功能状态，提升患者及家属的整体生活体验。本指南旨在为临床医护人员提供晚期胃癌患者疼痛管理的循证依据和实践指导，强调以患者为中心，实施个体化、多模式的综合镇痛策略。

一、疼痛的全面评估

疼痛评估是制定有效镇痛方案的基础，应贯穿于疼痛管理的全过程。

（一）评估原则

1.常规化：对所有晚期胃癌患者，应将疼痛评估视为常规检查项目，每次诊疗时均需进行。

2.量化评估：采用可靠的疼痛评估工具，尽可能量化疼痛程度。

3.动态评估：疼痛是动态变化的，需定期及在疼痛性质、程度改变时重新评估。

4.多维度评估：除疼痛强度外，还应评估疼痛的性质（如钝痛、绞痛、烧灼痛）、部位、发作时间、持续时间、诱发及缓解因素，以及疼痛对患者睡眠、情绪、食欲、活动能力等生活质量方面的影响。

（二）评估内容与方法

1.疼痛强度评估：

*数字评价量表（NRS）：让患者用0-10的数字描述疼痛强度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。此量表简单易行，临床应用广泛。

*视觉模拟量表（VAS）：一条直线，两端分别标记“无痛”和“最剧烈疼痛”，患者在直线上标记代表其疼痛强度的位置。

*面部表情疼痛评分量表（FPS-R）：适用于无法有效沟通的患者，如老年痴呆或意识障碍者，通过观察患者面部表情进行评分。

2.疼痛病因与机制评估：区分癌痛的原因，是肿瘤直接侵犯（如压迫、浸润神经、骨转移）、抗肿瘤治疗相关（如手术、放疗、化疗）还是合并症（如感染、肠梗阻）所致。了解疼痛机制（如nociceptivepain,neuropathicpain,inflammatorypain）有助于选择针对性的治疗药物。

3.心理社会因素评估：评估患者的焦虑、抑郁情绪，认知状态，家庭支持系统及经济状况等，这些因素均可能影响患者对疼痛的感知和应对能力。

二、疼痛的治疗原则与策略

晚期胃癌患者的疼痛管理应遵循世界卫生组织（WHO）癌症疼痛三阶梯治疗原则，并在此基础上进行个体化调整和多模式镇痛。

（一）治疗目标与原则

1.目标：持续、有效地缓解疼痛，将疼痛控制在患者可接受的水平（通常NRS≤3分），尽可能减少药物不良反应，最大限度地提高患者生活质量。

2.口服给药：首选口服给药途径，因其无创、方便、患者可自主使用，且能维持较稳定的血药浓度。

3.按阶梯给药：根据疼痛强度选择相应阶梯的镇痛药物。

4.按时给药：对于持续性疼痛，应按时规律给药，而非按需给药，以维持稳定的镇痛效果。

5.个体化给药：不同患者对镇痛药物的敏感性和耐受性差异较大，需根据患者反应调整药物种类和剂量。

6.注意具体细节：密切观察药物疗效及不良反应，并及时处理。

（二）药物治疗

1.第一阶梯：非甾体类抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚

*适用人群：轻度疼痛（NRS1-3分）患者，或作为中重度疼痛的联合用药。

*药物选择：对乙酰氨基酚胃肠道安全性较好，但过量可能导致肝损伤，需注意剂量限制。NSAIDs类药物（如布洛芬、塞来昔布等）具有抗炎镇痛作用，但长期大剂量使用可能增加胃肠道溃疡、出血、肾功能损害及心血管事件风险。

*注意事项：避免两种NSAIDs同时使用；注意与其他药物的相互作用；老年患者及有基础疾病者慎用，需监测肾功能和胃肠道反应。

2.第二阶梯：弱阿片类药物

*适用人群：中度疼痛（NRS4-6分）患者，或第一阶梯药物疗效不佳时使用。

*药物选择：如可待因、氨酚待因、曲马多等。此类药物常与对乙酰氨基酚或NSAIDs组成复方制剂。

*注意事项：恶心、呕吐、便秘等不良反应较常见；长期使用可能产生依赖性；天花板效应（即剂量增加到一定程度后镇痛效果不再增强，不良反应却增加）限制其在重度疼痛中的应用。

3.第三阶梯：强阿片类药物

*适用人群：重度疼痛（NRS7-10分）患者，或第二阶梯药物疗效不佳时使用。

*药物选择：吗啡是强阿片类药物的金标准，另有羟考酮、芬太尼等。口服吗啡控缓释制剂是慢性癌痛的常用选择；芬太尼透皮贴剂适用于不能口服或胃肠道功能障碍的患者；吗啡即释制剂或羟考酮即释制剂常用于治疗爆发痛。

*剂量滴定：对于未使用过阿片类药物的患者，应从小剂量开始，根据疼痛缓解程度和不良反应情况逐步调整剂量，直至达到满意镇痛效果。

*不良反应防治：

*便秘：最常见且持续存在的不良反应，应预防性使用缓泻剂。

*恶心呕吐：初期常见，多在数日内耐受，可预防性使用止吐药。

*