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急性肾功能不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男，56岁，因“水肿、少尿3天，乏力伴恶心呕吐1天”于2025年8月10日收入我院肾内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、慢性肾病病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约300-400ml，未予重视。1天前出现全身乏力，活动后加重，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血及黑便，无腹痛腹泻。家属送至我院急诊，查血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L；电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L；血糖10.5mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿比重1.010；腹部B超示：双肾体积增大，皮髓质分界欠清，肾盂肾盏无扩张。急诊以“急性肾功能不全、高钾血症、高血压病3级、2型糖尿病”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌不明显，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧眼睑轻度水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者因病情突然加重，出现少尿、水肿等症状，担心疾病预后及治疗费用，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济状况尚可，有医保报销，子女均在本地工作，能提供照顾支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过功能受损导致水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲下降及肾功能不全导致蛋白质代谢障碍有关。

3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如留置导尿）有关。

4.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与肾功能不全导致钾钠排泄障碍有关。

5.焦虑与担心疾病预后及治疗效果有关。

6.知识缺乏与对急性肾功能不全的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者水肿减轻或消退，每日尿量恢复至1000ml以上，体重每周下降1-2kg。

2.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加，恶心呕吐症状缓解，食欲恢复。

3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比在正常范围。

患者血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。

5.患者及家属能了解急性肾功能不全的相关知识、治疗及护理措施，掌握自我监测要点。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、饮食护理、用药护理、对症护理、心理护理及健康指导等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

1.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察血压变化，因患者有高血压病史，急性肾损伤时易出现血压波动，若血压持续升高，及时报告医生调整降压药物剂量。入院当日测得血压150/95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，次日复查血压140/90mmHg，继续维持原剂量治疗。

2.尿量及尿液性状监测：准确记录24小时出入量，留置导尿期间每小时记录尿量，观察尿液颜色、性状及尿比重。入院后前3天患者尿量分别为350ml、450ml、600ml，尿液呈深黄色，尿比重1.010-1.012。第4天尿量增至800ml，第6天恢复至1200ml，尿色逐渐变浅，尿比重恢复至1.015。

3.水肿监测：每日定时测量体重（晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台秤），观察双下肢水肿消退情况，用软尺测量小腿周径，记录变化。入院时体重65kg，