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急性十二指肠球部溃疡并出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天，呕血1次”于2025年6月10日08:30急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈周期性、节律性发作，以空腹及夜间痛为主，进食后可缓解，疼痛性质为烧灼样痛，偶有胀痛，无放射痛。曾于当地医院就诊，行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡（A1期）”，予口服“奥美拉唑”“铝碳酸镁”等药物治疗后症状缓解，但未规律服药及复查。2天前患者因饮食不规律（进食辛辣刺激性食物）后上述腹痛症状加重，伴解黑色柏油样便，每日3-4次，每次量约150-200g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。昨日夜间患者突然出现呕血1次，量约300ml，为暗红色血液，混有少量食物残渣，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，无晕厥。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数255×10?/L；粪便常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；急诊生化：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐76μmol/L。急诊予“奥美拉唑40mg静脉滴注q12h”“氨甲环酸0.5g静脉滴注bid”“平衡盐溶液500ml快速静脉滴注”等治疗后，为进一步诊治收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg，身高172-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下及上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后复查血常规（2025-06-1009:30）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例79.5%，红细胞计数2.6×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数248×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯96mmol/L，血糖6.0mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L，淀粉酶55U/L；粪便常规+潜血（2025-06-1010:00）：黑色糊状便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-06-1011:00）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺形态大小正常，回声均匀；脾脏不大；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；腹腔内未见明显积液。

3.胃镜检查（2025-06-1109:00）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在点片状糜烂，黏液湖浑浊，呈咖啡色。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，散在疣状隆起，表面糜烂。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-大小溃疡，边缘整齐，底部覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，溃疡中央可见一活动性出血点，呈喷射状。十二指肠降部黏膜光滑，未见异常。诊断：急性十二指肠球部溃疡（A1期）并活动性出血；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。于十二指肠球部溃疡出血点处予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU*局部注射止血治疗，术毕患者无特殊不适，返回病房。

（五）病情评估与风险分级

根据患者临床表现（呕血300m