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牙周脓肿病历书写模板

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右下后牙肿痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体天数]天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，初起时疼痛较轻，为钝痛，未予重视及特殊处理。随后疼痛逐渐加重，呈持续性跳痛，且伴有牙龈肿胀，进食及咬合时疼痛加剧，影响咀嚼功能。患者自觉患牙有伸长感，不敢咬合。曾自行口服“阿莫西林胶囊”及“甲硝唑片”（具体剂量不详），疼痛症状未见明显缓解。今日为求进一步诊治，遂来我院就诊。患病以来，患者精神、睡眠欠佳，饮食受影响，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地进行。无食物、药物过敏史。

五、个人史

患者生于本地，久居当地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。饮食均衡，注意口腔卫生，每日刷牙23次。

六、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、口腔检查

1.颌面部检查

右侧面部轻度肿胀，以右下后牙区为著，皮温稍高，压痛明显。双侧颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。开口度约3.5cm，开口型正常。

2.口腔内检查

牙列：牙列整齐，无明显拥挤、错位。

右下后牙区：右下6远中邻面可见一深龋洞，探诊（++），冷热诊（++），叩诊（+++），松动Ⅱ度。牙龈红肿明显，龈缘充血，探之易出血。在右下6颊侧牙龈处可见一局限性脓肿，约0.5cm×0.5cm大小，表面光亮，有波动感，按压时可见少量脓性分泌物从龈沟溢出。

其他牙齿：口腔内其余牙齿未见明显龋坏、松动及牙龈炎症表现。

牙周情况：右下6牙周袋深度约6mm，可探及根面牙结石。全口牙龈色泽基本正常，无明显退缩，探诊出血指数（BOP）约10%。

八、辅助检查

1.X线检查

右下6远中邻面龋坏已达牙髓腔，根尖周骨质未见明显破坏。牙周膜间隙增宽，牙槽骨水平吸收约1/3。

2.血常规检查

白细胞计数11.0×10?/L（正常参考值4.010.0×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50%70%），提示有炎症存在。

九、诊断

1.右下6急性牙周脓肿

2.右下6深龋

十、诊断依据

1.症状：右下后牙肿痛[X]天，疼痛呈持续性跳痛，伴有牙龈肿胀，患牙有伸长感，不敢咬合。

2.体征：右下6远中邻面深龋洞，探诊、冷热诊、叩诊均为阳性，松动Ⅱ度。颊侧牙龈局限性脓肿，有波动感，可挤出脓性分泌物。牙周袋深度约6mm，可探及根面牙结石。

3.辅助检查：X线显示右下6远中邻面龋坏达牙髓腔，牙周膜间隙增宽，牙槽骨水平吸收约1/3。血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。

十一、鉴别诊断

1.牙槽脓肿

牙槽脓肿多由牙髓感染引起，疼痛较为剧烈，患牙多有牙髓炎病史。检查时可见牙髓活力测试无反应，根尖区牙龈红肿明显，脓肿部位靠近根尖部。而牙周脓肿多有牙周炎病史，脓肿部位多位于牙周袋壁，患牙牙髓活力多正常。该患者右下6有深龋，但牙髓活力存在，脓肿位于颊侧牙龈，故可与之鉴别。

2.牙龈脓肿

牙龈脓肿一般无牙周炎病史，仅局限于牙龈组织，无牙周袋形成。而牙周脓肿有较深的牙周袋，患牙有不同程度的松动。该患者右下6有牙周袋，且牙齿松动Ⅱ度，可排除牙龈脓肿。

十二、治疗计划

1.应急处理

局部麻醉下，用消毒的尖刀片在右下6颊侧脓肿波动感最明显处切开引流，排出脓性分泌物，并用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗脓腔，直至冲洗液清亮。放置橡皮引流条，嘱患者每日复诊更换引流条。

口服抗生素控制感染，给予阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次，连用35天。

用0.12%氯己定含漱液含漱，每日34次，每次1520ml，含漱1分钟，以保持口腔清洁。

2.后续治疗

待急性炎症控制后（约1周左右），对右下6进行根管治疗。开髓引流，去除感染的牙髓组织，根管预备、消毒，最后进行根管充填。

根管治疗完成后，对右下6进行龋洞充填，恢复牙齿的外形和功能。

进行牙周系统治疗，包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整，以清除牙石和菌斑，控制牙周炎症。