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2025年创伤外科多发伤诊疗流程经典病例试卷及答案

患者男性，35岁，建筑工人，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊1小时”由120送入急诊。1小时前患者驾驶摩托车与货车相撞，被抛至路边，左侧身体着地，无开放性伤口，现场目击者诉患者伤后短暂昏迷（约2分钟），苏醒后烦躁，诉头痛、胸痛、左上腹及左大腿剧烈疼痛，无呕吐、咯血，未予特殊处理。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。

体格检查：T36.8℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SpO?90%（未吸氧）。意识模糊，呼之能应，答非所问，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。左侧颜面部肿胀，无活动性出血。颈软，无抵抗。胸廓无畸形，左侧胸壁压痛（+），可及骨擦感，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，左上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+），肠鸣音2次/分。左大腿肿胀畸形，可及骨擦感，左下肢皮肤感觉减退，足背动脉搏动减弱。四肢其余关节无明显异常，病理征未引出。

辅助检查：

-血常规：Hb92g/L，RBC3.1×1012/L，WBC13.5×10?/L，PLT150×10?/L；

-凝血功能：PT16.2s（正常11-14s），APTT45s（正常25-35s），D-二聚体2.8μg/mL（正常0.5μg/mL）；

-血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-6mmol/L，乳酸4.2mmol/L；

-胸部CT：左侧第4-7肋骨骨折（其中第5、6肋断端错位），左侧液气胸（肺压缩约40%），左肺下叶挫伤；

-腹部增强CT：肝左叶裂伤（IV级，根据AAST分级），腹腔积液（约800mL），脾周少量渗出；

-头颅CT：右侧颞叶脑挫裂伤（直径约2cm），蛛网膜下腔出血；

-左股骨正侧位片：左股骨干中段粉碎性骨折，断端移位明显。

问题1：该患者是否符合多发伤诊断标准？请简述判断依据。

答案：符合多发伤诊断标准。多发伤定义为在同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生2个或2个以上解剖部位或器官的损伤，其中至少1处损伤危及生命。本例患者存在：①颅脑损伤（右侧颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血）；②胸部损伤（左侧4-7肋骨骨折、液气胸、肺挫伤）；③腹部损伤（肝左叶IV级裂伤、腹腔积血）；④四肢损伤（左股骨干粉碎性骨折）。其中肝裂伤致腹腔积血、液气胸致呼吸循环障碍均属危及生命的损伤，故符合多发伤诊断。

问题2：根据ATLS（高级创伤生命支持）流程，患者急诊接诊后初始评估的关键步骤及优先级是什么？需重点关注哪些生命体征变化？

答案：初始评估遵循ABCDE原则，优先级依次为：

A（Airway）：评估气道是否通畅。患者意识模糊、SpO?90%，需警惕舌后坠或误吸风险，需立即检查口腔有无异物，必要时气管插管保护气道。

B（Breathing）：评估呼吸功能。患者左侧液气胸（肺压缩40%）、呼吸频率28次/分、SpO?低，需重点观察呼吸动度、双侧呼吸音是否对称，紧急行胸腔闭式引流改善氧合。

C（Circulation）：评估循环状态。患者BP85/50mmHg、心率125次/分、Hb92g/L、乳酸4.2mmol/L，提示失血性休克，需快速建立2条大静脉通路（如肘正中静脉），输注晶体液（乳酸林格液）快速扩容，同时备血（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆）纠正凝血异常。

D（Disability）：评估神经功能。通过GCS评分（本例患者意识模糊、答非所问，睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应5分，GCS总分11分）判断脑损伤程度，观察瞳孔变化（双侧等大、对光反射迟钝提示颅内压轻度升高）。

E（Exposure）：充分暴露患者，检查全身有无遗漏损伤（如背部、会阴部），注意保暖避免低体温（低体温可加重凝血障碍）。

重点关注生命体征：①血压是否进行性下降（提示活动性出血）；②心率是否持续增快（130次/分提示休克加重）；③SpO?是否改善（目标≥95%）；④乳酸是否下降（反映组织灌注）；⑤GCS评分是否降低（提示颅内病情进展）。

问题3：患者存在凝血功能异常（PT、APTT延长，D-二聚体升高），其可能原因及处理原则是什么？

答案：凝血功能异常的可能原因：①失血性休克导致低灌注，组织缺血缺氧激活纤溶系统；②大量输注晶体液稀释凝血因子（“稀释性凝血病”）；③低体温（本例T36.8℃接近临界值，进一步降低会抑制凝血酶活性）；④肝损伤（肝脏是合成凝血因子的主要器官，肝裂伤导致凝血因子合成减少）。