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2025年乡村医生考试题库：农村居民健康档案管理健康档案管理案例分析试题

XX县XX镇王庄村村卫生室2024年10月开展健康档案专项自查工作。村医李芳（从业5年）负责整理全村320户共876名居民的健康档案，其中电子档案通过省基层医疗卫生信息系统录入，纸质档案按户分类存放在带锁档案柜中。自查过程中发现以下具体问题：

场景1：张大爷的档案

72岁的张大爷（身份证号34262319520815XXXX）是王庄村1组村民，患有高血压（确诊5年）、冠心病（确诊3年），平时由儿子张军（在县城打工，每月回家1次）照顾。2023年11月建档时，李芳通过入户随访为其建立纸质档案，电子档案同步录入。自查发现：纸质档案中《个人基本信息表》药物过敏史栏填写无，但2024年3月张大爷因肺炎在镇卫生院就诊时，病历记录显示其对青霉素过敏；《高血压患者随访服务记录表》最近一次记录是2024年4月，内容为血压150/95mmHg，心率78次/分，建议调整降压药剂量，但后续无5-10月的随访记录；电子档案中健康体检表显示2023年11月建档时测身高168cm、体重65kg，BMI22.9，但2024年9月张大爷因头晕到村卫生室就诊时，李芳测量其体重为72kg（未记录在档案中）；电子档案重点人群管理模块中，张大爷的冠心病未标注为确诊慢性病。

场景2：王婶的档案

30岁的王婶（身份证号34262319940320XXXX）是王庄村3组村民，2024年5月顺产一女婴（取名小雨），现处于产褥期。2024年2月（孕12周）时，李芳通过孕早期随访为其建立《孕产妇保健手册》，但未将相关信息录入居民健康档案。自查发现：纸质健康档案中无《孕产妇健康管理服务记录表》；电子档案妇女健康管理模块中，王婶的末次月经时间填写为2024年1月1日（实际为2023年12月25日），预产期推算为2024年10月8日（实际分娩日期为2024年5月15日）；电子档案新生儿访视记录模块空白，但村卫生室登记本显示2024年5月18日李芳曾入户为小雨进行第一次访视（记录体温36.8℃、体重3.2kg、脐带无渗液）。

场景3：留守儿童小涛的档案

10岁的小涛（身份证号34262320140705XXXX）是王庄村2组村民，父母长期在浙江打工，由爷爷奶奶照顾。2023年9月建档时，李芳通过学校体检为其建立档案，电子档案儿童健康管理模块显示6岁前完成国家免疫规划疫苗接种，但未记录2023年10月（7岁时）在镇卫生院接种的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗；纸质档案中《0-6岁儿童健康检查表》最后一次记录是2020年11月（4岁时），但小涛2024年3月因发热到村卫生室就诊时，李芳曾测量其身高135cm、体重38kg（超重），未补充到健康档案中；电子档案家庭基本信息栏填写监护人：父母，但实际监护人为爷爷奶奶（爷爷68岁，患有糖尿病；奶奶65岁，健康）。

场景4：档案管理流程问题

自查中还发现：村卫生室纸质档案柜钥匙由李芳和村主任共同保管，但2024年7月村主任因外出办事，曾将钥匙交给村文书（非医务人员）临时保管3天；2024年8月，镇卫生院公卫科要求调取王庄村20户脱贫户健康档案用于数据核查，李芳直接将纸质档案交给公卫科工作人员，未登记借阅记录；电子档案系统中，李芳的操作账号为wangzhuang123，密码为123456，且从未修改过；2024年9月，村民刘婶因办理慢性病报销需要复印健康档案中的《高血压患者随访记录》，李芳在未核实刘婶身份的情况下，直接提供了复印件。

问题1：针对张大爷的健康档案，指出存在的主要问题，并说明依据的具体规范要求。（15分）

问题2：王婶和小雨的健康档案管理存在哪些不符合规范之处？应如何整改？（20分）

问题3：小涛的健康档案反映出农村留守儿童健康管理的哪些薄弱环节？结合《国家基本公共卫生服务规范》提出改进措施。（25分）

问题4：结合场景4，分析村卫生室在健康档案保管与使用过程中的风险点，并列出符合规范的操作流程。（20分）

问题5：假设你是李芳，针对本次自查发现的问题，需制定一份整改方案。请简述方案的核心内容（包括整改目标、重点任务、时间节点、责任人）。（20分）

评分要点与参考答案

问题1参考答案（15分）

主要问题及规范依据：

（1）药物过敏史未及时更新（2分）：《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》要求健康档案应动态更新，居民就诊、随访中发现的新信息（如药物过敏史）需在1周内补充到纸质和电子档案中（依据：第三章第一节健康档案管理服务要求-动态管理）（2分）。张大爷2024年3月确诊青霉素过敏，但档案中仍记录无，违反动态更新要求。

（2）高血压患者随访记录缺失（2分）：规范要求高血压患者每年至少随访4次