2016年急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗.pptxVIP

2016年急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗第一页，共23页。

溶栓药物及分类1、非特异性纤溶酶原激活剂特点：全身性纤溶活性升高，无血栓特异性→故出血风险大。药物：链激酶、尿激酶2、特异性纤溶酶原激活特点：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小→故出血风险小。药物：阿替普酶（人重组t-PA/rt-PA）rt-PA衍生物：瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等。第二页，共23页。

常用溶栓药物的剂量和用法阿替普酶：1、90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。2、3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。第三页，共23页。

常用溶栓药物的剂量和用法瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。第四页，共23页。

常用溶栓药物的剂量和用法尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60分钟内静脉滴入。第五页，共23页。

常用溶栓药物的剂量和用法链激酶：150万单位，30～60分钟内静脉滴入。第六页，共23页。

常用溶栓药物的比较溶栓药物纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶否无明显未知未知链激酶否有明显5032阿替普酶是无轻度8054瑞替普酶是无中度8060替奈普酶是无极小7563第七页，共23页。

溶栓的辅助治疗1、抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂2、抗凝治疗普通肝素低分子肝素Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓疗效。第八页，共23页。

溶栓的辅助治疗抗血小板治疗阿司匹林1、所有STEMI患者，只要没有阿司匹林过敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg/天。2、阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。3、因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予PPI联合阿司匹林。ADP受体拮抗剂1、无明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考虑长期治疗1年。2、75岁以上的患者使用负荷剂量300mg。第九页，共23页。

溶栓的辅助治疗抗血小板治疗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加。未降低病死率。尤其对75岁以上的患者，因为ICH风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合。第十页，共23页。

溶栓的辅助治疗抗凝治疗：低分子肝素可与多种溶栓药物联合应用（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。可选择那屈肝素、达肝素、依诺肝素。无需监测凝血指标。剂量：依诺肝素：A常规：首先给予负荷剂量30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天2次；B年龄75岁或肾功能不全:不给负荷剂量，剂量减至0.75mg/kg，每天2次。C严重肾功能不全(肌酐清除率30ml/min):减量至1.0mg/kg，每天1次；或改用静脉普通肝素，监测APTT。第十一页，共23页。

溶栓的辅助治疗抗凝治疗：Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠：人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选。与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。剂量：无严重肾功不全的患者（血肌酐水平3mg/dl，肌酐清除率30ml/min），初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg,每天1次皮下注射，共8天或出院。第十二页，共23页。

溶栓的辅助治疗抗凝治疗：普通肝素应用纤维蛋白特异性溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时。剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/小时