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急性滤泡性扁桃体炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，职员，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年9月10日收入我院耳鼻喉科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，预防接种史随当地计划。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现咽痛，以双侧扁桃体区为主，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛视觉模拟评分（VAS）初始为4分。伴发热，最高体温达38.5℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但约4-6小时后体温再次升高。1天前患者咽痛明显加重，VAS评分升至7分，吞咽困难明显，甚至无法进食固体食物，仅能少量饮用温凉流质，同时出现声音嘶哑、咳嗽，咳少量白色黏痰，无呼吸困难、胸闷气促，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无头晕头痛、意识障碍。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在白色滤泡，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，以“急性滤泡性扁桃体炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有一子，配偶及子女均健康。月经史规律，末次月经2025年8月25日，经期无特殊不适。

（四）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高162-，体重58kg，体重x22.1kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳无畸形，外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰。鼻黏膜无充血水肿，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛。口腔卫生尚可，口唇无发绀，牙龈无红肿出血。咽部黏膜弥漫性充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在分布的灰白色滤泡，直径约1-2mm，部分滤泡融合，未见脓性分泌物附着，双侧腭舌弓、腭咽弓明显充血。咽后壁淋巴滤泡增生，悬雍垂居中，无水肿。间接喉镜下见喉黏膜轻度充血，声带运动正常，闭合良好。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）：0.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

4.咽拭子培养+药敏（2025年9月10日）：结果回报为A组β溶血性链球菌生长，对青霉素类、头孢菌素类药物敏感，对大环内酯类药物中度敏感。

5.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-），尿比重1.020。

6.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L。

7.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

8.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）医疗诊断与治疗原则

1.医疗诊断：急性滤泡性扁桃体炎（A组β溶血性链球菌感染）。

2.治疗原则：以抗感染、对症支持治疗为主，具体包括：①选用敏感抗生素抗感染治疗；②给予解热镇痛药物缓解发热、咽痛症状；③保持口腔清洁，促进咽部黏膜修复；④补充水分及营养，维持水盐电解质平衡。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高与A组β溶血性链球菌感染引起的炎症反应有关。

2.急性疼痛（咽痛）与扁桃体