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护理文书质量考核评价标准

一、引言

护理文书作为医疗护理工作的重要组成部分，是记录患者病情变化、护理措施落实、医疗护理质量以及医患沟通情况的原始凭证，具有法律效应、教学价值和科研意义。为持续提升护理文书书写质量，规范护理行为，保障医疗安全，明确护理人员在文书记录中的责任与要求，特制定本护理文书质量考核评价标准。本标准旨在为护理文书的质量评估提供客观、统一、可操作的依据，促进护理文书管理的科学化与规范化。

二、评价原则

1.客观性原则：以护理文书的客观记录为依据，结合相关法律法规、行业规范及医院规章制度进行评价，避免主观臆断。

2.规范性原则：评价标准应符合国家及地方卫生行政部门发布的护理文书书写规范及指南要求。

3.完整性原则：对护理文书的各个组成部分及记录要素进行全面评价，确保无重要信息遗漏。

4.准确性原则：重点关注记录内容的真实性、数据的精确性及医学术语的正确使用。

5.及时性原则：评价护理文书记录是否在规定时限内完成，是否能动态反映患者病情变化。

6.导向性原则：评价结果应能有效引导护理人员重视文书质量，持续改进书写水平，最终服务于患者安全和护理质量提升。

三、评价指标与标准

（一）规范性与准确性

1.格式规范：

*标准：文书项目填写完整，无缺项、漏项；字迹清晰、工整，易于辨认（电子文书排版规范，无乱码）；签名完整（包括签名及职称），日期时间记录准确至分钟，采用24小时制。

*评分指引：严格按照《病历书写基本规范》及医院护理文书模板执行，出现一处不符合要求的格式错误酌情扣分。

2.术语规范：

*标准：正确使用医学术语、护理专业术语，表述准确、规范，避免使用口语化、模糊不清或易引起歧义的词语。

*评分指引：术语使用错误或不规范，影响理解或可能导致误解的，根据情节轻重扣分。

3.数据准确：

*标准：体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、出入量等各项观测数据记录准确无误，与实际测量值相符；药物名称、剂量、用法、时间准确无误。

*评分指引：出现数据记录错误、涂改（电子文书修改痕迹不规范）或与医嘱、监测结果不符的，每处错误扣分。

4.记录真实：

*标准：记录内容必须真实反映患者的病情、治疗、护理过程及结果，严禁虚构、篡改或隐匿信息。

*评分指引：发现记录与事实不符或存在编造嫌疑，此项可判定为不合格。

（二）完整性与客观性

1.内容完整：

*标准：护理评估（入院、首次、日常、出院）全面系统，涵盖患者生理、心理、社会等多方面情况；护理计划制定与落实记录完整；病情观察重点突出，包括症状、体征变化及与疾病相关的重要信息；各项护理操作（治疗性、基础性）记录完整，尤其是侵入性操作、特殊检查、特殊药物使用的过程及患者反应。

*评分指引：核心内容缺失或关键环节未记录，导致护理过程不连贯或无法追溯的，根据缺失程度扣分。

2.客观描述：

*标准：以客观事实为依据进行记录，避免主观判断和推测。对患者主诉应加引号如实记录；对观察到的体征应具体描述，而非简单下结论。

*评分指引：记录中出现主观臆断、夸大或缩小病情，或使用模糊不清描述（如“一般情况可”未具体说明），酌情扣分。

3.重点突出：

*标准：能围绕患者主要病情、护理重点及潜在风险进行记录，体现专科特色。对危重症患者的抢救过程、病情变化、重要医嘱执行情况等记录详实。

*评分指引：未能突出重点，记录平铺直叙，对关键病情变化或重要护理措施记录不详，酌情扣分。

（三）及时性与动态性

1.记录及时：

*标准：各项护理文书应在规定时间内完成。如入院护理评估单在患者入院后规定时间内完成；体温单按要求测量并及时绘制；医嘱执行后立即签名并记录执行时间；病情变化及处理措施应随时记录。

*评分指引：未按时限完成记录，或事后补记（特殊情况按规定补记并注明原因除外），根据延迟时间及情节扣分。

2.动态记录：

*标准：能动态、连续记录患者病情变化、治疗效果、护理措施调整及患者的反应。对于临时医嘱、紧急处理、病情突变等情况，应有即时记录。

*评分指引：病情变化未及时记录，或护理措施调整后无相应记录，导致记录缺乏连续性，酌情扣分。

（四）逻辑性与可读性

1.逻辑清晰：

*标准：记录内容条理清晰，层次分明，因果关系明确。护理问题、护理措施、护理效果之间具有内在逻辑性。

*评分指引：记录内容混乱，前后矛盾，或护理计划与措施、效果脱节，酌情扣分。

2.语句通顺：

*标准：语句表达通顺，无语病，标点符号使用正确。

*评分指引：存在明显语法错误、错别字，或因语句不通影响理解的，每处酌情扣分。

3.易于理解：

*标准：记录内容应使其他医护人员