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住院患者离院责任书
住院患者离院责任书
甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]
法定代表人：[法定代表人姓名]
地址：[医疗机构详细地址]
联系电话：[联系电话]
乙方（患者）：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号：[身份证号码]
家庭住址：[家庭详细住址]
联系电话：[联系电话]
丙方（患者家属/监护人）：[家属/监护人姓名]
与患者关系：[具体关系]
身份证号：[身份证号码]
家庭住址：[家庭详细住址]
联系电话：[联系电话]
鉴于乙方因[疾病诊断名称]在甲方处住院治疗，在治疗期间，乙方及其家属/监护人可能因各种原因提出离院的申请。为明确各方权利与义务，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，经甲、乙、丙三方充分沟通与协商，达成如下协议：
一、离院原因及申请
1.乙方及其丙方因[具体离院原因，如家中有紧急事务需处理、个人心理因素等]，向甲方提出离院申请。
2.乙方及丙方承诺，离院是在充分了解自身病情及可能存在风险的情况下自愿做出的决定，并非受甲方或其他人员的诱导或强迫。
二、甲方的告知义务
1.病情告知
甲方已向乙方及丙方详细告知乙方目前的病情，包括但不限于疾病的诊断、严重程度、当前的治疗进展及后续的治疗计划。乙方目前处于[疾病阶段]，病情[稳定/不稳定]，仍存在[列举可能出现的病情变化，如感染加重、生命体征波动、原有症状复发或加重等]的风险。
2.治疗影响告知
甲方明确告知乙方及丙方，乙方离院期间将无法按照既定的治疗方案接受连续的治疗和护理，可能导致治疗效果受到影响。例如，正在进行的药物治疗可能会中断，影响药物的血药浓度及治疗的连续性；需要定期监测的指标（如血糖、血压、血常规等）无法按时检测，不能及时发现病情变化并调整治疗方案。
3.风险告知
甲方详细向乙方及丙方说明了离院可能带来的各种风险，包括但不限于以下方面：
病情恶化风险：乙方离院后，由于缺乏专业的医疗监护和及时的治疗干预，病情可能会突然恶化。如患有心血管疾病的患者，可能会因情绪波动、劳累等因素诱发急性心肌梗死、脑卒中等严重并发症；患有糖尿病的患者，可能因饮食不规律、未按时服药或注射胰岛素而导致血糖急剧升高或降低，引发糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷等危及生命的情况。
意外情况风险：在离院期间，乙方可能会遭遇各种意外情况，如跌倒、外伤、交通事故等。由于乙方本身身体处于患病状态，发生意外后的恢复能力可能较差，且可能会加重原有病情。例如，骨折患者在离院期间不慎再次摔倒，可能导致骨折部位移位，增加治疗的难度和复杂性。
感染风险：医院是一个相对清洁、无菌的环境，而外界环境中存在各种病原体。乙方离院后，接触外界环境的机会增多，感染的风险也相应增加。如呼吸道感染患者离院后，可能会因吸入外界空气中的病原体而导致病情反复或加重，甚至引发其他严重的肺部感染。
三、乙方及丙方的权利与义务
1.权利
乙方及丙方有权了解自身病情、治疗方案、离院可能带来的风险等信息，并对相关问题进行咨询。
在离院期间，乙方及丙方有权自主安排生活，但应遵守国家法律法规和社会公德。
2.义务
遵守离院规定
乙方及丙方应严格遵守甲方制定的离院相关规定，按照约定的离院时间和返回时间执行。乙方离院时间为[具体离院日期及时间]，返回时间为[具体返回日期及时间]。如需延长离院时间，乙方及丙方应提前向甲方提出申请，经甲方同意后方可延长。
自我护理与观察
乙方在离院期间应严格按照甲方的医嘱进行自我护理和观察。包括按时服药、合理饮食、适当休息等。如乙方正在服用的药物有特殊的服用方法和注意事项（如饭前饭后服用、避免与某些食物或药物同时服用等），乙方及丙方应严格遵守。同时，乙方应密切观察自身病情变化，如出现任何不适症状（如发热、疼痛加剧、呼吸困难等），应立即前往附近的医疗机构就诊，并及时向甲方反馈就诊情况。
按时返回医院
乙方及丙方应确保乙方在约定的返回时间前按时返回甲方医院继续接受治疗。返回时，乙方及丙方应向甲方提供离院期间的病情变化情况及在其他医疗机构的就诊资料。
承担离院责任
乙方及丙方明确知晓离院可能带来的风险，并自愿承担因离院而产生的一切后果和责任。如因乙方离院导致病情恶化、出现并发症或发生意外情况等，乙方及丙方不得因上述情况向甲方提出任何索赔或其他要求。
四、甲方的权利与义务
1.权利
甲方有权拒绝乙方及丙方不合理的离院申请。如乙方病情不稳定，离院可能会对其生命健康造成严重威胁，甲方有权不予批准离院申请。
在乙方离院期间，甲方有权通过电话、短信等方式对乙方的病情进行随访，了解乙方的病情变化情况。如乙方及丙方拒绝配合甲方的随访工作，甲方有权采取相应的措施，如暂停为乙方提供后续的医疗服务等。
2.义务
甲方应在乙方离院期间保持与乙方及丙方的联系畅通，为乙方及丙方提供必要的医疗咨询服务。如乙方及丙方
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