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急性脑病综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“意识模糊伴行为异常3天，加重1天”于2025年8月10日收入我院神经内科。患者系退休教师，平素独居，由邻居发现其在家中胡言乱语、随地大小便后报警送至我院急诊。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，3天前患者无明显诱因出现夜间失眠，频繁起床走动，自言自语，内容多为片段化回忆，如“学生的作业还没改完”“上课铃响了”等。家属电hua沟通时发现患者言语逻辑混乱，答非所问，但未予重视。1天前患者症状加重，出现意识模糊，对时间、地点、人物定向力丧失，无法辨认家属，伴有躁动不安，试图拔除家中电源插头，打翻水杯等行为，无抽搐、呕吐、发热、肢体活动障碍等症状。急诊查头颅CT示“脑内多发腔隙性梗死灶，脑白质疏松”，血常规示白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞比例82.5%，以“意识障碍原因待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；“阿尔茨海默病”病史3年，简易精神状态检查表（MMSE）评分22分，日常生活能力x（ADL）评分65分，长期口服“多奈哌齐5mgqn”治疗。否认“冠心病”“慢性阻塞性肺疾病”等慢性病史，否认重大手术、外伤史。个人史无特殊，家族中无神经系统疾病遗传史。

（四）入院体格检查

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。意识状态：嗜睡与躁动交替出现，呼唤可睁眼，对疼痛刺激有躲避反应，GCS评分11分（睁眼3分+语言4分+运动4分）。定向力：时间、地点、人物定向均不能完成。记忆力：瞬时记忆、近事记忆及远事记忆均减退。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球运动：各方向活动可，无眼震。面部表情对称，口角无歪斜。伸舌居中，咽反射存在。颈软，无抵抗。肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。感觉系统检查不配合。共济运动检查不配合。

（五）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例83.2%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖9.2mmol/L（空腹，参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.5%）。电解质：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。C反应蛋白25mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。甲状腺功能：游离T33.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），TSH2.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L）。血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1.5mmol/L。

2.影像学检查：头颅MRI示“脑内多发腔隙性梗死灶（双侧基底节区、侧脑室旁），脑白质疏松，脑萎缩”，未见新鲜梗死灶及出血灶。胸部CT示“双肺下叶轻度炎症，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小正常”。腹部超声示“肝囊肿（直径约1.5-），胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏、双肾未见明显异常”。

3.其他检查：心电图示“窦性心律，ST-T段未见明显异常”。脑电图示“弥漫性慢波增多，以θ波为主，未见痫样放电”。痰培养结果待回报。尿培养结果待回报。

（六）入院诊断

1.急性脑病综合