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家庭医生签约服务协议书
协议号
甲方：市区中心卫生院
乙方：（贫困户户主姓名）地址：
联系电话：手机：座机:
健康档案号：
家庭成员人数：成员姓名：
甲、乙双方共同确定医生为乙方提供签约服务工作。
医生联系电话：手机：座机：
医院投诉电话：手机：***座机：***
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：
一、基本医疗服务方面
免费提供优质的用药指导和诊疗指导。
二、基本公共卫生服务方面
（一）建立完善健康档案。
（二）每年免费为建档贫困户进行1次基本健康体检服务。
（三）每年免费进行1次健康状况评估服务
（四）每季度免费提供1次定期随访等服务。
（五）免费对0～6岁儿童进行基础免疫和保健服务。
（六）免费对孕产妇进行健康管理服务。
（七）免费为建档贫困户有针对性地开展健康教育和健康促进服务。
（八）提供个性化中医体质辨识、传授中医养生技巧。上老年人进行中医药健康服务管理。
三、便民服务方面
免费提供预约就诊、转诊指导等服务。为行动不便的建档立卡贫困户，免费提供健康咨询和上门访视等服务。
四、乙方自愿接受甲方提供的服务，主动将自己的身体健康状况和变化及时告知甲方，并保证通讯通畅，积极配合甲方的服务。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认（贫困户脱贫摘帽，本协议自然终止）。贫困户脱贫摘帽前，双方不提解约视为自动续约。
甲方（盖章）乙方签字
年月日年月日
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