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急性前间壁下壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“胸痛3小时，加重1小时”于2025年6月10日09:00急诊入院。患者既往有“急性下壁心肌梗死”病史2年，当时行冠状动脉造影示右冠状动脉近段狭窄90%，予支架植入术（具体支架型号不详），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀钙片10mgqn治疗。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd，血压控制在130-140/80-85mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列美脲片2mgqd，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，未戒酒。家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗，疼痛向左肩背部放射，无恶心呕吐、呼吸困难。自行休息10分钟后症状无缓解，遂服用“硝酸甘油片”0.5mg舌下含服，约5分钟后疼痛稍减轻。1小时前上述症状再次加重，疼痛程度较前剧烈，伴濒死感，家属急呼急救车送入我院急诊。急诊查心电图示：V1-V3导联ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.2mV。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Mb）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。急诊以“急性前间壁下壁心肌梗死”收入我科CCU病房。患者自发病以来，精神差，神志清楚，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO295%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，端坐位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：2025年6月10日09:15（入院时）示窦性心律，心率88次/分，V1-V3导联ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，提示急性前间壁下壁心肌梗死。

2.心肌酶谱：2025年6月10日09:20（入院时）：肌酸激酶（CK）186U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）156ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；12:00复查：CK658U/L，CK-MB89U/L，Mb320ng/ml，cTnI5.2ng/ml；18:00复查：CK1250U/L，CK-MB156U/L，Mb280ng/ml，cTnI12.8ng/ml；次日06:00复查：CK980U/L，CK-MB92U/L，Mb180ng/ml，cTnI8.5ng/ml。

3.血常规：2025年6月10日09:30：白细胞计数11.2×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10^9/L。

4.血生化：2025年6月10日09:30：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）68U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖8.9mmol/L（空腹），糖化血红蛋白7.2%（参考值4-6%），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol